■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제19호서식]
유해위험방지계획서 산업안전지도사ㆍ산업보건지도사 평가결과서
사업장명
평가대상설비 (공사)					팩스번호
현장명					전화번호
공사기간		. . . ~ . . .			공사금액	원
소재지					평가일
평가 총평
「산업안전보건법 시행규칙」 제44조제4항에 따라 평가하고, 평가결과서를 제출합니다.
년 월 일
			평가자				(서명 또는 인)
			사업주				(서명 또는 인)
첨부서류	1. 평가자의 자격을 증명할 수 있는 서류 2. 유해위험방지계획서 3. 세부 평가 내용
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]