■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제22호서식]
유해위험방지계획서 산업안전지도사ㆍ산업보건지도사 확인 결과서
									(앞 쪽)
사업장명
현장명						전화번호
확인대상설비 (공사)
공사기간		. . . ~ . . .				공사금액	원
소재지						확인일자
확인자		소속(지도사)			직위		성명
입회자		소속(사업장)			직위		성명
확인결과 요약
「산업안전보건법 시행규칙」 제46조제3항에 따른 확인 결과를 제출합니다.
년 월 일
						확 인 자		(서명 또는 인)
						사업주		(서명 또는 인)
첨부서류	확인자의 자격을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
확인결과 지적사항 및 개선사항 기재서
세부 설비ㆍ공정ㆍ작업	지적사항	개선결과
○ 완료사항: ○ 향후조치사항: ○ 미조치사항: