■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제24호서식]

확인결과 조치 요청서

사업장명

업종

전화번호

소재지

사업주 성명

계획서 접수일

심사 완료일

심사결과

확인기간

(     일간)

확인자

소속(공단)

직위

성명

입회자

소속(사업장)

직위

성명

「산업안전보건법」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제48조제1항 또는 제2항에 따른 확인 결과 아래와 같이 요청합니다.

요청사항:

년          월          일

한국산업안전보건공단 ○○지역본부(산업안전기술지도원)장	직인

지방노동청(지청)장 귀하

첨부서류

이유서 1부

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]