■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제32호서식]

유해ㆍ위험작업 도급승인 연장신청서

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

14일

신청인

성명

전화번호

주소

도급인

사업장 명칭

소재지

업종

주요생산품

대표자 성명

근로자 수

수급인

사업장 명칭

업종

소재지

대표자 성명

근로자 수

도급내용

도급 작업공정

도급공정 근로자 수

도급공정 사용 최대 유해화학 물질량(월)

도급승인 기간

도급승인 연장 기간

도급연장

사유

「산업안전보건법」 제58조 제5항 및 같은 법 시행규칙 제75조제1항 및 제78조제1항에 따라 유해하거나 위험한 작업의 도급승인의 연장을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

지방고용노동청(지청)장 귀하

붙임 서류

1.도급대상 작업의 공정관련 서류 일체(기계ㆍ설비의 종류 및 운전조건, 유해ㆍ위험물질의 종류ㆍ사용량, 유해ㆍ위험요인의 발생 실태 및 종사 근로자 수 등에 관한 사항을 포함해야 합니다)

2.도급작업 안전보건관리계획서(안전작업절차, 도급 시의 안전ㆍ보건관리 및 도급작업에 대한 안전ㆍ보건시설 등에 관한 사항을 포함해야 합니다)

3.안전 및 보건에 관한 평가 결과

수수료

없음

처리절차

신청서 작성		‣	검토		‣	결 재		‣	승인서 작성		‣	통보

신청인

산업안전ㆍ보건

업무 담당부서

지방고용노동청

(지청)장

산업안전ㆍ보건

업무 담당부서

문서 발송

담당부서

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]