■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제54호서식]

자율검사프로그램 부적합 통지서

신청인

사업장명

사업장관리번호

사업자등록번호

대표자 성명

전화번호

소재지

부적합 내용(별지 사용가능)

심사 항목

심사 결과

판정/조치사항

근거 조항

심사원

(서명 또는 인)

「산업안전보건법」 제98조 및 같은 법 시행규칙 제132조제7항에 따라 실시한 자율검사프로그램 심사 결과를 알려 드리오니 같은 법 제93조 및 같은 법 시행규칙 제124조제1항에 따라 즉시 안전검사를 신청해 주시기 바랍니다.

년          월          일

한국산업안전보건공단 이사장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]