■산업안전보건법 시행규칙[별지 제61호서식]
화학물질의 유해성ㆍ위험성 조사결과서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
사업장명(상호)	성명(대표자)
① 업종	전화번호
근로자 수 총 명(남: , 녀: )	화학물질 취급 근로자 수 총 명(남: , 녀: )
② 주소
③ 화학물질 명칭(상품명)
④ 화학물질의 구조식 또는 시성식
⑤ 화학물질의 물리적ㆍ 화학적 성질 및 상태	외 관	분자량	녹는점	끓는점	그 밖의 사항
⑥ 최근 3년간 화학물질의 제조ㆍ수입 또는 사용량	년	년	년
⑦ 화학물질 취급 현황	부서 또는 공정명	제조ㆍ수입 또는 사용 여부	국소배기장치 유무	월 취급량	월 작업일수	1일 작업시간
⑧ 화학물질의 용도
⑨ 화학물질 제조 지역의 주소(수입 시 수출국명)
⑩ 참고사항
「산업안전보건법」 제109조제1항 및 같은 법 시행규칙 제155조에 따라 화학물질 제조[ ], 수입[ ], 사용[ ] 유해성ㆍ위험성 조사결과서를 제출합니다.
년 월 일
	사업주 대표		(서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류	1. 해당 화학물질의 안전ㆍ보건에 관한 자료 2. 해당 화학물질의 독성시험 성적서 3. 해당 화학물질의 제조 또는 사용ㆍ취급방법을 기록한 서류 및 제조 또는 사용 공정도(工程圖) 4. 그 밖에 해당 화학물질의 유해성ㆍ유험성과 관련된 서류 및 자료
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성방법

1. "①업종"란에는 노동통계 작성 시의 한국표준산업분류에 따른 사업의 종류를 적습니다.

2. "②주소"란에는 제조의 경우에는 제조시설의 주소를, 수입 및 사용의 경우에는 수입하여 사용하는 시설의 주소를 적습니다.

3. "③화학물질 명칭(상품명)"란에는 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명 또는 CA(Chemical Abstracts)명을 적고 괄호 안에 CAS(Chemical Abstracts Service)번호 또는 RTECS(Registry of Toxic Effects of Chemical Substances)번호와 관용명 및 상품명 등을 병기합니다.

4. "④화학물질의 구조식 또는 시성식"란에는 분자 내 각 원자의 결합 상태를 원소기호와 결합기호로 도해적으로 표시합니다.

5. "⑤화학물질의 물리적ㆍ화학적 성질 및 상태"란 중 "그 밖의 사항"란에는 화학물질의 인화점, 승화성ㆍ조해성ㆍ휘발성 등 특징적인 성질과 상태가 있는 경우 그 내용을 적습니다.

6. "⑥최근 3년간 화학물질의 제조ㆍ수입 또는 사용량"란에서 제조ㆍ수입 또는 사용량의 단위는 ㎏ 또는 ton으로 적습니다.

7. "⑦화학물질 취급 현황"란에는 화학물질을 사용하는 부서 또는 공정명을 적고, 또한 화학물질의 취급형태에 따라 제조ㆍ수입ㆍ사용 여부와 월 작업일수(일) 및 1일 작업시간(시간)을 기재하고, 월 취급량(사용량)의 단위는 kg 또는 ton으로 적습니다.

8. "⑧화학물질의 용도"란에는 그 용도를 자세히 적고, 또한 화학물질이 제조 중간체로 있는 경우에는 그 내용과 최종 제품의 명칭 및 용도를 적습니다.

9. "⑨화학물질 제조 지역 주소(수입 시 수출국명)"란에는 해당 화학물질을 제조하는 시설의 주소를, 수입의 경우에는 해당 화학물질이 선적되는 나라명을 적습니다. 다만, 제조국과 수출국이 다른 경우에는 제조국과 수출국을 구분하여 모두 적습니다.

10. "⑩참고사항"란에는 해당 화학물질에 대한 외국의 규제 및 관리 상황 등을 적습니다.

첨부서류 작성방법

1. 화학물질의 안전ㆍ보건에 관한 자료

가. 화학물질의 안전ㆍ보건에 관한 자료에 포함되어야 할 사항은 다음 각 호와 같습니다.

① 화학제품과 회사에 관한 정보           ② 유해성ㆍ위험성                                                         ③ 구성성분의 명칭 및 함유량

④ 응급조치 요령                         ⑤ 폭발ㆍ화재 시 대처방법                       ⑥ 누출 사고 시의 대처방법

⑦ 취급 및 저장방법                      ⑧ 노출방지 및 개인보호구                       ⑨ 물리ㆍ화학적 특성

⑩ 안전성 및 반응성                      ⑪ 독성에 관한 정보                             ⑫ 환경에 미치는 영향

⑬ 폐기 시 주의사항                      ⑭ 운송에 필요한 정보                           ⑮ 법적 규제현황

⑯ 그 밖의 참고사항(자료의 출처, 작성일자 등)

나. 수입 시 외국의 사업주로부터 화학물질의 안전ㆍ보건에 관한 자료를 제공받는 경우 그에 관한 내용을 검토ㆍ평가하고 그 내용이 위(가목)의 규정을 만족하는 경우에는 자료의 원본과 한글 번역본을 함께 제출할 수 있습니다.

2. 화학물질의 독성시험 성적서(제조ㆍ수입하는 자에 한하여 제출)

가. 급성독성 및 유전독성 시험성적서: 급성독성 시험성적서는 우수실험실(Good Laboratory Practice)인증을 받은 시험기관에서 작성된 급성흡입독성 시험성적서를 주로 하되 이를 작성할 수 없는 경우 급성경구독성 시험성적서로 대체할 수 있습니다. 유전독성 시험성적서는 우수실험실(Good Laboratory Practice)인증을 받은 시험기관에서 작성된 미생물을 이용한 복귀돌연변이시험 및 시험 동물(Rat)을 이용한 소핵시험 성적서를 제출합니다.

나. 수입 시 외국의 사업주로부터 화학물질의 독성시험 성적서를 제공받는 경우에는 자료의 원본과 한글 번역본을 함께 제출합니다.

3. 화학물질의 제조 또는 사용ㆍ취급 방법을 기록한 서류

가. 제조의 경우에는 해당 물질의 공정별 생성과정, 취급근로자의 노출 상태 및 최종 생성물의 유통경로 등 그 내용을 상세히 적습니다.

나. 수입 및 사용의 경우에는 해당 물질의 사용ㆍ취급을 위한 운송방법, 공정별 사용과정, 취급 근로자의 노출상태 등 그 내용을 상세히 적습니다.

4. 제조 또는 사용(취급) 공정도

가. 제조의 경우에는 원료의 투입지점에서부터 해당 화학물질이 생산되기까지의 모든 공정의 흐름도와 공정별 흐름도를 작성합니다.

나. 사용의 경우에는 해당 화학물질을 사용하는 모든 공정의 흐름도와 공정별 흐름도를 작성합니다(사용 및 취급 공정이 여러 가지인 경우에는 대표적인 공정을 둘 이상 적습니다).