■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제63호서식] <개정 2022. 8. 18.>

물질안전보건자료 비공개

[  ] 승인

[  ] 연장승인

신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                              (앞쪽)

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

1개월(2주)

신청인

①선임인

[   ]해당 – 신고번호(          )      [   ]비해당

사업장명

대표자

②업종

사업자등록번호(법인등록번호)

근로자 수

소재지

(전자우편주소:                                  )

전화번호

팩스번호

③구분

[   ] 제조    [   ] 수입

[   ] 연구개발용    [   ] 비연구개발용

④제품명

⑤제품 내 구성성분의 명칭ㆍ함유량 및 신청 여부 등

물질안전 보건자료 대상물질 해당 여부	명칭(CAS No.)			함유량		건강ㆍ환경유해성 및 물리적 위험성 정보
			신청 여부		신청 여부
[ ]해당 [ ]비해당 - [ ]해당없음 [ ]자료없음	1.		[ ]신청 [ ]비신청		[ ]신청 [ ]비신청
[ ]해당 [ ]비해당 - [ ]해당없음 [ ]자료없음	2.		[ ]신청 [ ]비신청		[ ]신청 [ ]비신청
[ ]해당 [ ]비해당 - [ ]해당없음 [ ]자료없음	3.		[ ]신청 [ ]비신청		[ ]신청 [ ]비신청
[ ]해당 [ ]비해당 - [ ]해당없음 [ ]자료없음	4.		[ ]신청 [ ]비신청		[ ]신청 [ ]비신청

- 제품 내 구성성분의 수:    종
- 물질안전보건자료대상물질에 해당하는 구성성분의 수:   종
- 신청하는 구성성분의 수:    종

⑥대체자료

대체명칭	대체함유량
1.
2.
3.

※ 비공개를 신청하는 명칭 및 함유량에 대하여만 작성

⑦제품의 건강ㆍ환경유해성 및 물리적 위험성 정보

⑧기승인

정보

※ 최초로 승인받은 물질안전보건자료의 승인번호 및 승인기간 기재(연장승인 신청서인 경우만 기재)

「산업안전보건법」 제112조제1항 및 같은 법 시행규칙 제161조에 따라 물질안전보건자료 비공개 [  ]승인 [  ]연장승인을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 이사장  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

제출 서류

1. 대체자료로 적으려는 화학물질의 명칭 및 함유량이 「부정경쟁방지 및 영업비밀 보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 영업비밀에 해당함을 입증하는 자료로서 고용노동부장관이 정하여 고시하는 자료(연구개발용인 경우는 제출하지 않아도 됩니다)

2. 제품의 물질안전보건자료

3. 대체자료로 적으려는 화학물질의 건강 및 환경에 대한 유해성, 물리적 위험성 정보. 다만, 해당 정보가 제2호의 제품의 물질안전보건자료에 출처와 함께 적혀있거나, 구성성분의 물질안전보건자료에 출처와 함께 적혀있는 경우 그 자료로 대신할 수 있습니다.

4. 「산업안전보건법」 제104조에 따른 분류기준에 해당하지 않는 화학물질의 명칭 및 함유량에 관한 자료나 서류. 다만, 해당 정보가 제2호의 제품의 물질안전보건자료에 적혀 있는 경우 제2호의 자료로 대신할 수 있으며, 별지 제62호서식의 화학물질 확인서류와 국외제조자로부터 확인받은 화학물질 관련 확인 서류를 제출하는 경우에는 그 서류로 대신할 수 있습니다.

5. 그 밖에 화학물질의 명칭 및 함유량을 대체자료로 적도록 승인하기 위해 필요한 정보로서 고용노동부장관이 정하여 고시하는 서류

수수료

고용노동부

장관이 정하는 수수료 참조

담당공무원

확인사항

1. 사업자등록증명(개인의 경우만 해당합니다)

2. 법인등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당직원 확인사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다.    * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

1. ①란은 신청인이 법 제113조에 따른 선임인에 해당하는 지 여부를 표시합니다.

1. ②란은 한국표준산업분류에 따른 사업의 종류를 적습니다.

2. ③란은 화학물질의 제조 및 수입 중 하나를, 연구개발용 및 비연구개발용 중 하나를 표시합니다.

3. ④란은 화학제품의 명칭을 기재합니다.

4. ⑤란은 제품 내 구성성분에 대한 명칭(CAS No. 포함) 및 함유량 정보를 기재합니다.

- 구성성분별로 법 제104조에 따른 분류기준에 해당하는 화학물질인지 여부를 표시한 후 이에 해당하는 구성성분 중 비공개를 신청하고자 하는 명칭 및 함유량을 표시합니다.(명칭과 함유량 모두를 신청하거나 또는 그 중 어느 하나만을 신청할 수 있습니다)

- 법 제104조에 따른 분류기준에 해당하는 화학물질에 대해서는 구성성분별로 건강ㆍ환경 유해성 및 물리적 위험성 정보를 기재합니다.

- 제품 내 구성성분 및 비공개를 신청하는 구성성분의 수 등을 기재합니다.(하나의 구성성분에 대해 명칭과 함유량 모두를 신청하거나 또는 그 중 어느 하나만을 신청하여도 1건으로 기재)

5. ⑥란은 ⑤란에서 비공개를 신청한 구성성분에 대해 고용노동부장관이 정하는 기재방법을 참고하여 승인받을 대체명칭 및 대체함유량을 기재합니다.

6. ⑦란은 화학제품에 대한 건강ㆍ환경 유해성 및 물리적 위험성 정보를 기재합니다.

7. ⑧란은 연장승인 신청서에 한하여 최초로 승인받은 물질안전보건자료의 승인번호 및 승인기간을 기재합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	비공개 승인 심사	□	결재	□	통지
신청인		한국산업안전보건공단		한국산업안전보건공단		한국산업안전보건공단		한국산업안전보건공단

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]