■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제65호서식] <개정 2023. 9. 27.>

물질안전보건자료 비공개 승인 이의신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

14일

신청인

①선임인

[   ]해당 – 신고번호(          )      [   ]비해당

사업장명

대표자

②업종

사업자등록번호(법인등록번호)

근로자 수

소재지

(전자우편주소:                                  )

전화번호

팩스번호

③구분

[   ] 최초 신청(승인번호:           )   [   ] 연장승인 신청(승인번호:           )

④제품명

⑤ 이의 신청의 취지 및 사유 등

신청물질			검토결과		이의신청의 취지 및 사유
명칭	(CAS No.)	함유량	대체명칭	대체함유량
1.
2.
3.

※ 이의신청의 취지 및 사유가 개별 물질별로 다른 경우 각각 기재

「산업안전보건법」 제112조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제163조제1항에 따라 물질안전보건자료 비공개 승인 결과에 대하여 이의를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 이사장  귀하

붙임 서류

1. 이의신청의 취지 및 사유의 설명에 필요한 경우 그 밖의 자료를 첨부할 수 있음

수수료

없음

작성방법

※ 신청인은 비공개 승인 또는 연장승인 결과에 대해 1회에 한하여 이의신청할 수 있습니다.

1. ①란은 신청인이 법 제113조에 따른 선임인에 해당하는 지 여부를 표시합니다.

2. ②란은 한국표준산업분류에 따른 사업의 종류를 적습니다.

3. ③란은 최초 신청 결과에 대한 이의신청인지 또는 연장승인 신청 결과에 대한 이의신청인지 여부를 승인번호와 함께 기재합니다.

4. ④란은 화학제품의 명칭을 기재합니다.

5. ⑤란은 불승인 된 화학물질의 정보와 이의신청의 취지 및 사유를 함께 작성합니다.

처리절차

이의신청서 작성	□	접수	□	비공개 승인 재심사	□	결재	□	통지
신청인		한국산업안전보건공단		한국산업안전보건공단		한국산업안전보건공단		한국산업안전보건공단

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]