■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제67호서식]

물질안전보건자료 비공개 승인 취소 결정 통지서

신청인

선임인

[  ] 해당       [  ] 비해당

사업장명

주소

승인번호

제품명

취소 결정

명칭(대체명칭)	(CAS No.)	함유량 (대체함유량)	취소 결정	취소사유
1.			[ ] 해당 [ ] 비해당
2.			[ ] 해당 [ ] 비해당
3.			[ ] 해당 [ ] 비해당

※ 취소 결정한 구성성분에 대해서는 명칭과 함유량을 기재(그 외 구성성분은 대체자료 기재)

「산업안전보건법」 제112조제8항, 같은 법 시행규칙 제164조제1항에 따라 물질안전보건자료의 비공개 승인 취소 결정 사실을 통지합니다.

년         월         일

지방고용노동청(지청)	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]