■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제69호서식]

제       호

국외제조자에 의한 선임(해임) 사실 신고증

1. 사업장명:

2. 사업자등록번호:

3. 성명(대표자):

4. 소재지:

5. 신고내용:    [  ] 선임 – 선임번호(        )   [  ] 해임

6. 국외제조자:

7. 선임기간(선임인 경우):

「산업안전보건법」 제113조제1항 및 동법 시행규칙 제166조제4항에

따라 물질안전보건자료대상물질의 국외제조자는 이를 수입하는 자를

갈음하여 업무를 수행할 수 있는 자를 [ ] 선임 [ ] 해임하였음을 확인

합니다.

년       월       일

지방고용노동청(지청)	장 직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]