■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제70호서식] <개정 2024. 6. 28.>
제조등금지물질 [ ]제조 [ ]수입 [ ]사용 승인신청서
※ 공지사항과 작성방법을 확인하고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	20일
신청인	성명
주소
제조등 금지물질	금지물질 명칭 및 화학물질 식별번호(Cas No.)
제품명
제조ㆍ수입ㆍ사용의 목적
제조ㆍ사용기간 또는 수입일	제조기간 년 월 ~ 년 월
사용기간 년 월 ~ 년 월
수입일 년 월
제품의 양(g)
금지물질 함유량(%)
종사 근로자 수	제조(명)	사용(명)
제조설비등	건물 개요	바닥면적
구조(바닥 포함)
제조설비 개요
사용설비 개요
보관	대상 물질을 넣는 용기
대상 물질 보관 장소
보호구	불침투성 보호앞치마	종류	재질	개수
불침투성 보호장갑	종류	재질	개수
그 밖의 보호구	종류	재질	개수
시험연구 기관	명칭	대표자 성명
주소
참고사항
「산업안전보건법 시행규칙」 제172조제1항에 따라 [ ]제조 [ ]수입 [ ]사용 승인을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 시험ㆍ연구계획서(제조ㆍ수입ㆍ사용의 목적ㆍ양 등에 관한 사항을 포함해야 합니다)

2. 산업보건 관련 조치를 위한 시설ㆍ장비의 명칭ㆍ구조ㆍ성능 등에 관한 서류

3. 해당 시험ㆍ연구실(작업장)의 전체 작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류ㆍ취급량 및 공정별 종사 근로자 수에 관한 서류

수수료

없음

작성방법

1. 서식 제목 중 제조ㆍ사용ㆍ수입의 해당란에 [√] 표시를 합니다.

2. 제품의 양란에는 제조·사용 기간의 총량을 적습니다.

3. 건물 개요란에는 제조등금지물질을 제조ㆍ사용하는 작업장을 적습니다.

4. 구조(바닥 포함)란에는 철근콘크리트조, 목조 등의 구분과 바닥의 재질을 적습니다.

5. 제조설비 개요란에는 주요 제조설비를 적고, 주요 제조설비 등의 밀폐 상태 및 배관의 접속부를 나타내는 도면 또는 드래프트 체임버의 구조를 나타내는 도면을 첨부합니다.

6. 제조등금지물질을 넣는 용기란에는 용기의 재질과 용량을 적습니다.

7. 불침투성 보호앞치마란과 불침투성 보호장갑란에는 해당 보호구의 재질과 개수를 적습니다.

8. 그 밖의 보호구란에는 방진마스크, 방독마스크 등의 종류와 개수를 적습니다.

9. 참고사항란에는 정기건강진단의 실시 여부와 실시기관명을 적되, 제조등금지물질을 수입하는 경우에는 수입 사무를 대행하는 기관명과 주소를 적습니다.

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

승인신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	승인서 발급

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

문서 발송

담당부서