■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제71호서식]

제     호

제조등금지물질 [ ]제조[ ]수입[ ]사용 승인서

물질의 명칭

사업장 명칭

신청인

성명

주소

신청기관

명칭

주소

승인내용

승인기간

제조기간

년       월  ~  년       월

사용기간

년       월  ~  년       월

수입일

년       월

승인량

g/승인기간

「산업안전보건법」 제117조, 같은 법 시행령 제87조 및 시행규칙 제172조제2항에 따라 신청한 위 물질의 [  ]제조 [  ]수입 [  ]사용을 승인합니다.

년         월         일

지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))