■산업안전보건법 시행규칙[별지 제77호서식] <개정 2023. 9. 27.>
석면해체ㆍ제거작업 신고서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며 [ ]에는 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
신고번호		(지방고용노동관서명)	- 호		처리기간	7 일
구 분	[ ] 건축물 [ ] 설비	위치(소재지)	건축물등록번호
용도	건물명(설비명)
[ ] 유치원 또는 학교 [ ] 정비사업 [ ] 기타	건축물수	구조
세대수	연면적
소유자	성명	전화번호
주소
석면 해체ㆍ제거업자	업체명(상호)	대표자 성명
고용노동부 등록번호
전화번호	휴대전화번호
작업장	공사현장명(공사명ㆍ작업명)	전화번호
해체 사유 및 기간	해체사유
해체기간	년 월 일부터 년 월 일까지
석면함유 자재(물질)의 종류 및 면적	종 류	면적(㎡)ㆍ부피(㎥)ㆍ길이(m)
분무재(뿜칠재)
내화피복재
천장재
지붕재
벽재(벽체의 마감재)
바닥재
파이프보온재
단열재
개스킷
기타
현장책임자	성명	전화번호
작업근로자 인적사항	성명	생년월일	주소	전화번호
※ 석면함유자재(물질)의 종류 및 면적의 내용이나 작업근로자가 많을 경우 별첨하여 제출합니다.
「산업안전보건법」 제122조제3항 및 같은 법 시행규칙 제181조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
지방고용노동청장(지청장) 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 공사계약서 사본 1부

2. 석면해체ㆍ제거작업 계획서(석면 흩날림 방지 및 폐기물 처리방법을 포함합니다) 1부

3. 석면조사 결과서 1부

4. 「산업안전보건법 시행령」 별표 28에 따른 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있음을 증명하는 서류 1부(석면해체ㆍ제거작업을 스스로 하려는 사람만 해당합니다)

수수료

없음

유의사항

1. 「유아교육법」 제2조제2호에 따른 유치원, 「초ㆍ중등교육법」 제2조에 따른 학교 또는 「고등교육법」 제2조에 따른 학교 건축물이나 설비에 대하여 해체ㆍ제거작업을 수행할 경우에는 유치원 또는 학교에 √ 표시를 합니다.

2. 「도시 및 주거환경정비법」 제2조에 따른 주택재개발사업, 주택재건축사업 등 정비사업으로 인해 건축물이나 설비에 대하여 해체ㆍ제거작업을 수행할 경우에는 정비사업에 √ 표시를 합니다.

3. 제1호 및 제2호에 해당하지 않는 건축물이나 설비에 대하여 해체ㆍ제거작업을 수행할 경우에는 기타에 √ 표시를 합니다.

4. 현장책임자는 「산업안전보건법 시행규칙」 제186조에 따라 석면해체ㆍ제거업자가 등록한 인력 중 실제로 석면해체ㆍ제거작업 현장을 총괄ㆍ관리하는 사람으로 적습니다.

5. 해체기간, 석면함유자재(물질)의 종류 및 면적, 현장책임자, 작업근로자가 변경된 경우에는 별지 78호서식의 석면해체ㆍ제거작업 변경 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 석면함유자재(물질)의 종류가 감소하거나 석면함유자재(물질)의 종류별 석면해체ㆍ제거작업 면적이 축소되는 경우에는 변경 신고서를 제출하지 않습니다.

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 신고인의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	증명서 발급
신고인			지방고용노동청장ㆍ지청장			지방고용노동청장ㆍ지청장, 한국산업안전보건공단			지방고용노동청장ㆍ지청장			지방고용노동청장ㆍ지청장			지방고용노동청장ㆍ지청장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]