■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제79호서식]

석면해체ㆍ제거작업 [ ]신고[ ]변경 증명서

신고작업

신고번호

현장명(공사명, 작업명)

소재지

전화번호

작업기간

신고인

석면해체ㆍ제거업체명(상호)

고용노동부 등록번호

소재지

대표자 성명

전화번호

변경내용(변경신고 증명서 발급인 경우에 한함)

「산업안전보건법 시행규칙」 제181조제3항에 따라 석면해체ㆍ제거작업 신고(변경)증명서를 발급합니다.

년         월         일

지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))