■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제82호서식]
작업환경측정 결과보고서( 연도 [ ]상 [ ]하반기)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
1. 사업장 개요
사업장명	대표자
소재지(우편번호)
전화번호	팩스번호
근로자 수	업종
주요 생산품
2. 측정기관명:
3. 측정일: 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
4. 측정 결과
유해인자	측정 공정수	측정 최고치	노출기준 초과공정(부서) 수	개선 내용
계	개선 완료	개선 중	미개선
5. 측정주기(해당 항목 √ 표 및 관련 항목 기재)
최근 1년간 작업장 또는 작업 공정의 신규 가동 또는 변경 여부	[ ]없음, [ ]있음( 년 월 일)
최근 2회 모든 공정 측정결과	[ ]2회 연속 초과 [ ]1회 초과, [ ]1회 미만 [ ]2회 연속 미만
화학물질 측정 결과	발암성 물질 노출기준 초과	[ ]없음 [ ]있음
화학적 인자 노출기준 2배 초과	[ ]없음 [ ]있음
향후 측정주기	[ ]3개월, [ ]6개월, [ ]1년
향후 측정 예상일	년 월 일
「산업안전보건법」 제125조제1항 및 같은 법 시행규칙 제188조제1항에 따라 작업환경측정 결과를 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
	사업주		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 별지 제83호서식의 작업환경측정 결과표 2. 노출기준 초과부서는 개선 완료 또는 개선 중인 경우 이를 인정할 수 있는 증명서류를, 미개선인 경우는 개선계획서를 제출
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))