■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제84호서식]
일반건강진단 결과표
(제1쪽)
총 근로자 수	계
	실시 기간	제1차	-		사업장관리번호
남
사업장등록번호
제2차	-
여
업종코드번호
사업장명:	주요 생산품:
소 재 지: (전화번호: )
건강진단 현황
구 분	대상 근로자	건강진단을 받은 근로자	질병 건수	질병 유소견자	요관찰자	제2차건강진단 미 수 검 자
계	일반병	직업병
계	남	여	계	남	여	계	남	여	계	남	여	남	여	남	여	계	남	여	계	남	여
계
사무직
기타
질병 유소견자 현황(다른 면 기재 가능)	구분 질병코드	계	직업경력별	나이별
1년 미만	1-4년	5-9년	10년 이상	30세 미만	30-39세	40-49세	50세 이상
계	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
합 계
사후 관리 현황	구분 질병별	계	근로 금지 및 제한	작업 전환	근로시간 단축	근무 중 치료	추적 검사	보호구 착용	그 밖의 사항	작성일자: 년 월 일 검진기관명: 사업주: (서명 또는 인)
질병유소견자	계	계
남
여
일반 질병	계
남
여
직업병	계
남
여
요관찰자	계
남
여
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(제2쪽)
근로자 건강진단 사후관리 소견서1)
사업장명:								실시기간:
공정(부서)	성명		성별		나이	근속 연수			건강 구분	검진 소견2)		사후관리 소견2)		업무수행 적합 여부2)
년 월 일
건강진단 기관명:								건강진단 의사명: (서명 또는 인)
작성방법
1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무를 수행하는 데 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 기재

(제3쪽)
질 병 소 견 코 드 표
일반 질병 소견		질병 코드	질 병 소 견	직업성 질병 소견	유기 화합 물에 의한 중독	질병 코드	질 병 소 견
		A	특정 감염성 질환			207	사염화탄소
						208	아세톤
		B	바이러스성 및 기생충성 질환
						209	오르토디클로로벤젠
		C	악성신생물
						210	이소부틸알코올
		D	양성신생물 및 혈액질환과 면역장해
						211	이소프로필알코올
		E	내분비, 영양 및 대사질환
						212	이황화탄소
		F	정신 및 행동장해
						213	크실렌
		G	신경계의 질환
						214	클로로포름
		H	눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환
						215	톨루엔
		I	순환기계의 질환
						216	1,1,1-트리클로로에탄
		J	호흡기계의 질환
						217	1,1,2,2-테트라클로로에탄
		K	소화기계의 질환
					금속 류에 의한 중독	218	트리클로로에틸렌
		L	피부 및 피하조직의 질환
						299	그 밖의 유기화합물에 의한 장해
		M	근골격계 및 결합조직의 질환
						301	니켈(니켈카르보닐 포함)
		N	비뇨생식기계의 질환
						302	망간
		O	임신, 출산 및 산욕
						303	베릴륨
		P	주산기에 기원한 특정 병태
						304	삼산비소
		Q	선천성기형, 변형 및 염색체 이상
						305	수은
		R	그 밖에 증상ㆍ징후와 임상검사의 이상소견
						306	연(4알킬연 포함)
		S	손상
		T	다발성 및 그 밖의 손상, 중독 및 그 결과
						307	오산화바나듐
		V	운수사고
						308	카드뮴
		W	불의의 손상에 대한 그 밖의 요인
						309	크롬
		×	고온장해 및 자해
						399	그 밖의 금속에 의한 장해
		Y	가해, 치료의 합병증 및 후유증
					산ㆍ알 카리ㆍ 가스 상태 물질 류에 의한 장해	401	벤지딘(염산염 포함)
		Z	건강 상태에 영향을 주는 원인
						402	불화수소
직업성 질병소견	물리 적인 자에 의한 장해	110	소음성난청
						403	시안화물
		121	광물성 분진
						404	아황산가스
		122	면 분진
						405	암모니아
		123	석면 분진
						406	염소화비페닐
		124	용접 분진
						407	염소
		129	그 밖의 분진
						408	염화비닐
		130	진동장해
						409	염화수소
						410	일산화탄소
		141	고기압
						411	질산
		142	저기압
						412	콜타르
		151	전리방사선
						413	톨루엔2,4-디이소시아네이트
		152	자외선
						414	페놀
		153	적외선
						415	포름알데히드
		154	마이크로파 또는 라디오파
						416	포스겐
		190	그 밖의 물리적 인자에 의한 장해
						417	황산
	유기 화합 물에 의한 중독	201	노말헥산
						418	황화수소
		202	N,N-디메틸포름아미드
						499	그 밖의 산ㆍ알카리ㆍ가스상태류에 의한 장해
		203	메틸부틸케톤
					코크스	500	휘발성 콜타르 피치 (코크스 제조ㆍ취급에 의한 장애)
		204	메틸에틸케톤
		205	메틸이소부틸케톤
					그 밖의 사항	600	그 밖의 유해인자에 의한 장해
		206	벤젠