■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제85호서식]
[ ]특수 [ ] 배치전 [ ]수시 [ ]임시 건강진단 결과표
(제1쪽)
															사업장관리번호
총근로자수	계
남					실시기간	-		사업자등록번호
여					-		업종코드번호
	주요생산품:
건강 진단 현황	구 분	대상 근로자	건강진단을 받은 근로자	질병 유소견자	직업성 요관찰자
계	직업병	작업 관련 질병(야간작업)	일반질병
계	남	여	계	남	여	계	남	여	남	여	남	여	남	여	계	남	여
계	건 수
실인원
야간작업
소 음
이상기압
분진	광물성
석 면
그 밖의 분진
유기화합물
금속	연
수 은
크 롬
카드뮴
그 밖의 금속
산ㆍ알카리ㆍ가스
진 동
유해광선
기 타
질병 유소 견자 현황	질 병 코 드	계	남	여	질병 코드	계	남	여	질병 코드	계	남	여	질병 코드	계	남	여
조치 현황	구분 질병별	계	근로 금지및 제한	작업 전환	근로 시간 단축	근무중 치료	추적 검사	보호구 착용	직업병확진의뢰 안내	그 밖의 사항	작성일: 년 월 일 송부일: 년 월 일 검진기관명: 사 업 주: (서명 또는 인) 고용노동부 지방고용노동청(지청)장 귀하
질병유소견자	계
남
여
	직 업 병	남
여
작업 관련 질병(야간작업)	남
여
일반질병	남
여
요관찰자	계
남
여
	직 업 병	남
여
작업 관련 질병(야간작업)	남
여
일반질병	남
여
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(제2쪽)
질병 유소견자 현황
구분		질병 코드	질병 유소견자	계	남	여	직 력 별								연 령 별
							1년미만		1~4년		5~9년		10년이상		30세미만		30~39		40~49		50세이상
							남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
총계
일반질병유소견자		소계
		A	특정 감염성 질환
		B	바이러스성 및 기생충성 질환
		C	악성신생물
		D	양성신생물 및 혈액질환과 면역장해
		E	내분비, 영양 및 대사질환
		F	정신 및 행동장해
		G	신경계의 질환
		H	눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환
		I	순환기계의 질환
		J	호흡기계의 질환
		K	소화기계의 질환
		L	피부 및 피하조직의 질환
		M	근골격계 및 결합조직의 질환
		N	비뇨생식기계의 질환
		O	임신, 출산 및 산욕
		P	주산기에 기원한 특정 병태
		Q	선천성기형, 변형 및 염색체 이상
		R	그 밖에 증상ㆍ징후와 임상검사의 이상 소견
		S	손 상
		T	다발성 및 그 밖의 손상 중독 및 그 결과
		V	운수사고
		W	불의의 손상에 대한 그 밖의 요인
		×	고온장해 및 자해
		Y	가해, 치료의 합병증 및 후유증
		Z	건강상태에 영향을 주는 원인
직업성질병유소견자	소계
	물리적인자에의한장애	110	소음성난청
		121	광물성 분진
		122	면 분진
		123	석면 분진
		124	용접 분진
		129	그 밖의 분진
		130	진동장해
		141	고기압
		142	저기압
		151	전리방사선
		152	자외선
		153	적외선
		154	마이크로파 또는 라디오파
		190	그 밖의 물리적 인자에 의한 장해
	유기화합물에의한중독	201	노말헥산
		202	N,N-디메틸포름아미드
		203	메틸부틸케톤
		204	메틸에틸케톤
		205	메틸이소부틸케톤
		206	벤 젠
		207	사염화탄소
		208	아세톤
		209	오르토디클로로벤젠
		210	이소부틸알코올
		211	이소프로필알코올
		212	이황화탄소
		213	크실렌
		214	클로로포름
		215	톨루엔
		216	1.1.1-트리클로로에탄
		217	1.1.2.2-테트라클로로에탄
		218	트리클로로에틸렌
		219	벤지딘과 그 염
		220	염소화비페닐
		221	콜타르
		222	톨루엔2,4-디이소시아네이트
		223	페놀
		224	포름알데히드
		299	그 밖의 유기화합물에 의한 장해
	금속류	301	니켈
		302	망간
		305	수은
		306	납
		307	오산화바나듐
		308	카드뮴
		309	크롬
		399	그 밖의 금속에 의한 장해
	산ㆍ알카 리ㆍ 가스 상물 질류	402	불화수소
		403	시안화물
		404	아황산가스
		407	염소
		409	염화수소
		410	일산화탄소
		411	질산
		416	포스겐
		417	황산
		418	황화수소
		419	삼산화비소
		499	그 밖의 산ㆍ알칼리ㆍ가스상태류에 의한 장해
	허가 대상 물질	500	휘발성 콜타르피치(코크스 제조ㆍ취급에 의한 장해)
		501	베릴륨
		502	염화비닐
		599	그 밖의 허가대상 물질에 의한 장해
	그 밖의	600	그 밖의 유해인자에 의한 장해

(제3쪽)
근로자 건강진단 사후관리 소견서1)
※ 사업주는 특수건강진단ㆍ수시건강진단ㆍ임시건강진단 결과, 근로금지 및 제한, 작업전환, 근로시간 단축, 직업병 확진 의뢰 안내가 필요하다는 건강진단 의사의 소견이 있는 근로자에 대해서는 「산업안전보건법」 제132조제5항에 따라 건강진단결과를 송부 받은 날로부터 30일 이내에 조치 결과 또는 조치 계획을 지방고용노동관서에 제출해야 하며, 제출하지 않은 경우에는 같은 법 제175조제6항제15호에 따라 300만원 이하의 과태료를 부과하게 됩니다.
사업장명:												실시기간:
공정	성명		성별	나이		근속연수	유해 인자		생물학적 노출지표 (참고치)2)				건강 구분		검진 소견3)		사후관리 소견3)	업무수행 적합 여부3)
년 월 일
건강진단 기관명:											건강진단 의사명: (서명 또는 인)
작성방법
1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 생물학적 노출지표(BEI) 검사 결과는 해당 근로자만 기재 3) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무수행 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 적음