■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제86호서식]
사후관리 조치결과 보고서
사업체	사업장명	대표자
소재지
전화번호	팩스번호
업종	사업장 관리번호
사후관리 조치 소견 현황	유소견자	합계	근로금지 및 제한	작업 전환	근로시간 단축	직업병 확진 의뢰 안내
	직업병
직업 관련 질병 (야간작업)
일반질병
요관찰자
	직업병
직업 관련 질병 (야간작업)
일반질병
건강진단결과 통보일
사후관리 조치결과	성명	성별	나이	유해인자	건강구분	사후관리 소견	건강진단결과를 송부받은 날	사후관리 조치일	조치결과 또는 조치계획
「산업안전보건법 시행규칙」 제210조제4항에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다. 년 월 일
	보고인(사업주 또는 대표자)		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
붙임 서류	1. 건강진단결과표 2. 건강진단결과표를 통보받은 날 또는 건강진단결과를 송부받은 날을 확인할 수 있는 서류 3. 사후관리조치 실시를 증명할 수 있는 서류 또는 실시계획
작성방법
1. 사후관리조치 소견 현황은 송부 받은 건강진단결과표와 동일하게 작성 2. 사후관리조치 결과 중 성명, 성별, 나이, 유해인자, 건강구분, 사후관리소견은 송부 받은 건강진단결과표와 동일하게 작성 3. 송부받은 날은 기관으로부터 건강진단결과를 송부 받은 일자 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]