■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제94호서식]
지도사 등록부
										(앞 쪽)
등록번호				변경등록번호				사진 3.5㎝×4.5㎝
등록 연월일				변경 연월일
성명(한글)				성명(한자)
생년월일				전화번호
주소
업무영역
시험합격 연월일					교육이수연월일
사무소 명칭
법인명					전화번호
소재지
개업 휴업 폐업	구분		날짜			사유
학력	. . .					. . .
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경력	. . . ~ . . .
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210mm×297mm(인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(뒤 쪽)
등록사항 변경	날짜		변경내용
징계 (업무정지 등)	날짜		징계사항			징계사유
지도사교육	교육기관		교육과정			교육기간
직무보조원 현황	성명		구분	임면 연월일			최종학력		주요 경력