■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제100호서식]

과징금

[  ] 납부기한 연장

[  ] 분할 납부

신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

성명

사업자등록번호(법인등록번호)

주소

전화번호

과징금

부과내용

납부통지서 발행번호

과징금 부과금액

납부기한

신청

사유

신청

내용

「산업안전보건법」 제160조 및 같은 법 시행령 제111조제6항에 따라 과징금의  [  ]납부기한 연장

[  ]분할 납부를(을) 신청합니다.

년         월         일

신청인                             (서명 또는 인)

지방고용노동청(지청)장

귀하

붙임 서류

납부기한 연장 또는 분할 납부를 신청하는 사유를 증명하는 서류

수수료

없  음

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	통보
신청인		처리기관: 고용노동부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]