■ 국민 평생 직업능력 개발법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 2. 17.>
지정직업훈련시설 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간: 20일
명칭		대표자의 성명 (법인인 경우 법인의 명칭을 함께 적습니다)		대표자의 교육훈련 실시 경력 (법인인 경우 법인 자체의 교육훈련 실시 경력을 적습니다)
소재지		전화번호
시설 확보	[ ] 자체 [ ] 임차
신청인 구분	[ ] 직업능력개발훈련법인 [ ] 평생직업교육학원 [ ]「고등교육법」에 따른 학교 [ ]「평생교육법」에 따른 평생교육시설 [ ] 사업주 또는 사업주단체등이 직업능력개발훈련을 위하여 설치한 시설 [ ] 다른 법령에 따라 설립된 법인 [ ] 직업능력개발단체 [ ] 그 밖의 지정을 받으려는 자
훈련방법 구분	[ ] 집체훈련([ ] 실업자 등 [ ] 재직자 위탁 [ ] 사업주 또는 사업주단체등의 소속 근로자 전용) [ ] 우편원격훈련 [ ] 인터넷원격훈련([ ] 자체 [ ] 위탁)
시설내용	훈련시설 연면적(㎡)		강의실 면적(㎡)		실습실 면적(㎡)
인력 현황	훈련교사	훈련직종명	성명	자격	훈련직종명	성명	자격
상담인력 등	성명	자격	성명	자격
「국민 평생 직업능력 개발법」 제28조제1항, 같은 법 시행령 제24조제4항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 지정직업훈련시설의 지정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청장(지청장ㆍ출장소장) 귀하
첨부서류	법 제28조제1항 각 호 및 영 제24조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류 각 1부	수수료 없음
※ 아래 란은 기입하지 않습니다.
처리	지정 여부	[ ] 지정 [ ] 미지정
미지정사유
결재	담당		팀장		과장		청장 (지청장 출장소장)		결 재 일
. . .
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
신청인				처리기관(부서)
				지방고용노동관서(고용센터)
	신청				▶	접수 (민원실ㆍ고용센터)
						▼
						검토 (고용센터)
						▼
	통보	◀				결재 (청장ㆍ지청장ㆍ출장소장)