■ 국민 평생 직업능력 개발법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 6. 2.>

직업능력개발훈련교사 자격증

［  ］기재사항 변경

［  ］재발급

신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간     3일

신청인

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                 )

자격증번호

자격증 발급일자

자격직종

등급

재발급 신청 사유

「국민 평생 직업능력 개발법」 제33조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제4항에 따라 직업능력개발훈련교사 자격증의 (［  ］기재사항 변경 ［  ］재발급)을 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청장(지청장ㆍ출장소장) 귀하

첨부서류

1. 자격증(자격증의 기재사항을 변경하거나 자격증이 헐어 못 쓰게 된 사람만 해당합니다)

2. 자격증 기재사항의 변경에 관한 증명서류(해당자만 제출합니다)

3. 최근 6개월 이내에 촬영한 증명사진(3.5㎝×4.5㎝)

수수료

2,000원

(다만, 전자문서로 신청하는 경우에는 무료로 한다)

※ 아래 칸은 신청인이 적지 않습니다.

처리

재발급 여부

[  ] 재발급       [  ] 미발급

등급

미발급사유

결재

담당자

검토자

부서장

결재일

.  .  .

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		지방고용노동관서의 장