■ 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙 [별지 제3호의3서식] <신설 2022. 7. 12.>

장애인 근로자 작업 보조 공학기기ㆍ장비 지원 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일(맞춤형 60일)

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

집 전화번호

휴대전화 번호

장애유형

장애정도

[  ] 경증    [  ] 중증

직무

직무수행 불편사항

사업장 개요

사업장명

사업자등록번호

법인등록번호

사업장 주소

※ 이 주소로 신청한 기기ㆍ장비가 배송됩니다.

지원 신청

내용

기기ㆍ장비(품목)명:

※ ｢장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령｣ 제19조의3제1항에 따라 고용노동부장관이 정하여 고시하는 작업 보조 공학기기ㆍ장비 목록을 참고하여 적습니다.

[   ] 맞춤형 기기ㆍ장비 지원

[   ] 기기ㆍ장비 구입비 지원

[   ] 기기ㆍ장비 대여비 지원

｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 제18조제1항제2호, 같은 법 시행령 제19조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의3에 따라 장애인 근로자 작업 보조 공학기기ㆍ장비의 지원을 위와 같이 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

한국장애인고용공단 이사장 귀하

신청인

첨부서류

1. 근로계약서 등 근로자임을 증명할 수 있는 서류 사본

2. 그 밖에 ｢장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령｣ 제19조의3제1항에 따라 고용노동부장관이 정하여 고시하는 지원 대상 및 기준에 해당함을 증명하는 서류

수수료

없음

담당 직원

확인사항

1. 장애인증명서

2. 고용보험가입증명원

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

검토

□

결재

□

결정 통지

신청인

처리기관

(한국장애인고용공단)

처리기관

(한국장애인고용공단)

처리기관

(한국장애인고용공단)

유의사항

거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받거나 동일한 사유로 국가 또는 지방자치단체로부터 중복하여 지원을 받은 등 ｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 제23조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 같은 조 제3항에 따라 그 사실이 있는 날부터 3년간 지원이 제한될 수 있습니다.

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]