[별지 제19호서식] <개정 2020. 12. 10.>
장애인 고용장려금 부정수급 신고서
접수번호		접수일			처리기간	30일
신 고 인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
신 고 인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
부정수급 신고내용	부정수급 사업체명	대표자명
소 재 지	전화번호
부정수급 기간
부정수급의 내용 (구체적으로 적습니다)
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제32조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 ( ) 사업주의 부정수급사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장	귀하
한국장애인고용공단 ○○○○○○장
첨부서류	증거자료가 있는 경우 첨부
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	부정수급사실 조 사 확 인	□	결 재	□	결과 통지
신고인			처 리 기 관 (한국장애인고용공단,지방노동관서, 수사기관)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]