[별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 10.>
( )년도 부담금 등 과오납금 충당 신청서
접수번호		접수일			처리기간
사 업 체 명	대표자
소 재 지	법인(주민)등록번호
담당자 연락처	성명 : 전화번호 : 전자우편 :
과오납 명세 및 금액	적 요
금 액
납부 대상 금액	적 요
금 액
충당 신청액	적 요
금 액
충당 후 납부액	적 요
금 액
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제30조ㆍ제33조제7항ㆍ제34조, 같은 법 시행령 제39조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2제4항ㆍ제18조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
사업주	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 ○○○○○○장 귀하
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신청인에게 통지
신청인			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]