■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 12. 31.>
농업ㆍ임업ㆍ어업 근로자 고용보험	[ ]가입	신청서
[ ]가입탈퇴
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간: 5일
사업장	사업장관리번호	사업장명
소재지
전화번호	팩스번호
신청 근로자	성명	주민등록번호
주소	연락처
채용일	직종부호	주 소정 근로시간
일용근로자 여부	[ ] 예 [ ] 아니오	월평균보수 원
해당 연도 보수총액 (※ 가입탈퇴 시에만 작성)	원	전년도 보수총액 (※ 가입탈퇴 시에만 작성)	원
보험사무 대행기관	번호	명칭
「고용보험법」제10조제1항제5호, 같은 법 시행령 제3조제3항제2호 단서, 같은 법 시행규칙 제1조의2제1항·제2항·제4항·제5항에 따라 위와 같이 ([ ] 가입을, [ ] 가입탈퇴를) 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인)
사업장명 소재지 대표자	(전화번호: ) (서명 또는 인)
보험사무대행기관 소재지 대표자	(전화번호: ) (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
11.
신청인 제출서류	1. 「고용보험법 시행규칙」 별지 제7호서식의 근로내용 확인신고서(일용근로자인 경우에만 제출합니다) 2. 근로계약서 등 근로계약관계를 증명할 수 있는 서류(근로자가 직접 고용보험 가입을 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당 직원 확인사항	주민등록표 초본

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(근로자)

(서명 또는 인)

유의사항

1. 상시 4명 이하의 근로자를 사용하는 법인이 아닌 농업·임업 및 어업 사업장에서 근무하는 근로자가 고용보험 가입을 원하는 경우 이 신청서를 제출합니다.

※ 외국인근로자인 경우에는 [고용보험법 시행규칙 별지 제1호의3서식] 신청서를 제출합니다.

2. 사업주는 해당 근로자가 고용보험 가입 의사를 표시한 경우 지체 없이 근로복지공단에 이 신청서를 제출해야 하며, 근로자 본인이 직접 신청할 수도 있습니다.

3. 고용보험에 가입 신청한 근로자가 고용보험에서 탈퇴하려는 경우 본인이 직접 근로복지공단에 이 신청서를 제출해야 합니다.

작성방법

사업장

사업장관리번호는 상시 4명 이하의 근로자를 사용하는 법인이 아닌 농업·임업 및 어업 사업장이 고용보험에 가입하면서 근로복지공단으로부터 부여받은 관리번호를 적습니다.

신청

근로자

1. 성명 및 주민등록번호는 주민등록표 상의 성명 및 주민등록번호를 적습니다.

2. 채용일은 최초 근로계약 개시일을 적습니다.

3. 직종부호는 다음의 직종부호[한국고용직업분류(KECO, 2025)]를 참고하여 적습니다.

901	작물재배 종사자	902	낙농ㆍ사육 종사자	903	임업 종사자	904	어업 종사자	905	농림어업 단순 종사자

4. 주 소정근로시간을 달리하는 경우에는 주 소정근로시간에 평균 주 소정근로시간을 적습니다.

5. 1개월 미만의 근로계약을 체결한 일용근로자인 경우 “예”부분에 표시하고,「고용보험법 시행규칙」별지 제7호서식의“고용보험 근로내용 확인신고서(일용근로자용)”를 함께 제출해야 합니다.

6. 월평균보수란에는 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액(입사 이후 연도 중에 지급이  예상되는  보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 말합니다)을 적습니다.

7. 해당 연도 보수총액은 신청인의 고용보험 가입탈퇴 신청일이 속하는 보험연도에 해당 사업장에서 받은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 보수의 총액(근로소득에서 비과세 근로소득을 뺀 금액)을 적습니다.

8. 전년도 보수총액은 신청인의 고용보험 가입탈퇴 신청일이 속하는 보험연도의 직전 연도에 해당 사업장에서 받은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 보수의 총액(근로소득에서 비과세 근로소득을 뺀 금액)을 적되, 직전연도의 보수총액 신고를 하지 않은 경우에만 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	전산입력
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단