■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제6호의3서식] <개정 2025. 7. 1.>
	[ ]예술인	복수사업장	피보험자격 소득합산신청서
	[ ]노무제공자
※ 아래의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다.
접수번호		접수일시	처리기간	14일
신청인	성명	주민등록번호	전화번호
주소	휴대전화번호
사업장	사업장 명칭	사업장 전화번호	노무제공 개시일	(예술인)계약 총소득 (노무제공자)월보수액
사업장 소재지	사업주 성명	노무제공 종료일
「고용보험법 시행령」 제104조의5제3항ㆍ제104조의11제3항 및 같은 법 시행규칙 제125조의2제1항ㆍ제125조의8제1항에 따라 위와 같이 고용보험 피보험자격취득 소득합산을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사ㆍ센터)장 귀하
유의사항
1. 위 신청서는 둘 이상의 문화예술용역 관련 계약의 월평균소득(예술인과 사업주가 체결한 각 문화예술용역 관련 계약에서 지급받기로 한 금액을 계약기간을 나누어 월(月) 단위로 산정한 금액)의 합계액이 50만원 이상이 되어 고용보험에 가입하기를 원하는 예술인 또는 둘 이상의 노무제공계약의 월보수액의 합계액이 80만원 이상이 되어 고용보험에 가입하기를 원하는 노무제공자의 경우에 작성하여 제출합니다. 2. 고용보험료는 각 사업장에서 예술인 또는 노무제공자가 지급받는 보수에 따라 결정된 월(평균)보수를 기준으로 사업장별로 각각 부과됩니다.
작성방법
1. “신청인”란에는 신청인 본인의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 및 휴대전화번호를 적습니다. 2. “사업장”란에는 예술인의 경우에는 문화예술용역 관련 계약을 체결한 사업장 명칭, 전화번호, 노무제공기간(시작 연 월 일 ~ 종료 연 월 일), 소재지, 사업주 성명, 계약 총소득을 적고, 노무제공자의 경우에는 노무제공계약을 체결한 사업장 명칭, 전화번호, 노무제공기간(시작 연 월 일 ~ 종료 연 월 일), 소재지, 사업주 성명, 월보수액을 적습니다. 3. 노무제공플랫폼을 이용하여 노무를 제공하는 노무제공자가 사업주의 정보를 정확히 알고 있지 못하는 경우에는 사업장 명칭과 소재지에 노무제공플랫폼사업자의 명칭과 소재지를 적습니다.
처리절차
피보험자격 취득 소득합산신청서 제출	□	접수 및 확인	□	사업장 안내 및 사실조사	□	결정 통지	□	수령
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단		신청인 사업장 사용자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]