■ 고용보험법 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2016. 11. 17.>
고용보험 산재보험					[ ]피보험자 전근 신고서 [ ]근로자 전보 신고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞 쪽)
접수번호				접수일자					처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장		전근(전보) 이전 사업장						전근(전보) 사업장
사업장관리번호
명칭
소재지
전화번호
하수급인관리번호 (건설공사 등 미승인 하수급인에만 해당)
보험사무대행기관번호
보험사무대행기관명
피보험자 (근로자)	구분		성 명			주민등록번호				전근일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
	[ ]고용[ ]산재									년 월 일
「고용보험법 시행령」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 근로자가 전근(전보)하였음을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)							(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관							(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
첨부서류		없 음													수수료 없음
유의사항
1. 이 신고서는 근로자가 근무하는 장소가 동일한 사업주의 하나의 사업장에서 다른 사업장으로 변동된 경우 작성합니다. 2. 전근사업장(전보 후 사업장)을 관할하는 근로복지공단 지사로 제출하시기 바랍니다. 3. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
	신고서 작성			‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력
신고인 근로복지공단