■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2022. 12. 9.>

[  ]국민연금

[  ]건강보험

[  ]고용보험

[  ]산재보험

사업장가입자 내용 변경 신고서

직장가입자 내용 변경 신고서

피보험자 내용 변경 신고서(근로자 종사 사업장)

근로자 내용 변경 신고서(근로자 종사 사업장)

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

전화번호

FAX번호

소 재 지

우편번호(              )

보험사무

대행기관

번호

명칭

하수급인

관리번호

※ 건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당합니다.

일련

번호

성명

주민(외국인)등록번호ㆍ

국내거소신고번호

변경내용

변경일

부호

변경 전

변경 후

[내용변경부호]: 1. 성명    2. 주민(외국인)등록번호ㆍ국내거소신고번호   3. 특수직종근로자 해당 여부(국민연금만 해당)  4. 자격취득일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당)   5. 자활근로종사자의 보장자격[생계급여 수급자 ⇔ 급여특례ㆍ차상위계층, 주거급여ㆍ의료급여 또는 교육급여 수급자](고용보험만 해당)   6. 휴직 종료일(고용ㆍ산재보험만 해당)   7. 자격상실일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당)

※ 건강보험 자격상실일을 변경할 경우 “직장가입자 보험료 정산내역 착오자 변경 신청서”를 별도 해당 기관으로 신고하기 바랍니다.

위와 같이 신고합니다.

년       월       일

신고인(대표자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장ㆍ국민건강보험공단 이사장ㆍ근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 근무처 또는 근무내역이 변경될 경우 건강보험은 국민건강보험공단이 정한 “직장가입자(근무처ㆍ근무내역) 변동 신고서”를 작성하여 국민건강보험공단에 제출하고, 근무처가 변경될 경우 고용ㆍ산재보험은 「고용보험법 시행규칙」 별지 제17호서식의 고용보험 피보험자 전근 신고서 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제22호의9서식의 산재보험 근로자 전보 신고서를 작성하여 근로복지공단에 제출하기 바랍니다. 2. 건강보험증은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 발급됩니다. 신청은 가까운 지사방문, 고객센터(☎1577-1000), 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱 등을 통해 가능합니다.
작성방법
1. 가입자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
처리 절차
	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□		자격 변경 확인 통지	□		수령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단								신고인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]