■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2025. 7. 1.>

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오. ☞

근로복지공단 ○○지역본부(지사ㆍ센터)장

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우체국

요금후납

고용보험 피보험자격

확인통지서 재중

수신자 :

고용보험 피보험자격

[ ]취득

[ ]상실

확인통지서(사업주용)

① 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호(하수급인관리번호)

②  사무조합번호

③ 사무조합명

④ 사업장명칭

일련번호

피보험자

⑦ 자격취득 ㆍ

상실여부

⑧ 자격취득일

⑨ 자격상실일

⑤ 성명

⑥ 생년월일

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「고용보험법 시행령」 제11조제2항ㆍ제104조의7ㆍ제104조의14 및 같은 법 시행규칙 제13조ㆍ제125조의3제5항ㆍ제125조의9제5항에 따라 위와 같이 확인ㆍ통지합니다.

년       월       일

근로복지공단 ○○지역본부(지사ㆍ센터)장	직인

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우          주소                      / 홈페이지 주소

전화번호 (  )         FAX번호(  )               / 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×279㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]