■ 고용보험법 시행규칙[별지 제45호서식] <개정 2023. 6. 30.>
지역고용 조업시작 신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 1일
① 사업장관리번호
사업장	②명칭		③대규모기업	[ ] 해당 [ ] 비해당
④소재지	(전화번호: 휴대전화번호: 담당자: )
사업장 이전 ㆍ 신설 ㆍ 증설내용	⑤이전내용	이전 일	변경 전 소재지	변경 후 소재지
년 월 일
⑥신설내용	사업장명		상시근로자수	명
소재지	(전화번호: )
업종명		업종코드
시설ㆍ장비 설치내용
	소요비용: 만원
⑦증설내용	시설ㆍ장비 증설내용
	소요비용: 만원
지역 근로자 고용 내용	⑧지역고용계획 신고서제출일	년 월 일	⑨조업시작일	년 월 일
⑩고용인원	명
「고용보험법 시행령」 제24조제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인(사업주)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 지역고용 조업시작 신고서는 조업시작일부터 1개월 이내에 제출하여야 합니다. 3. 「고용보험법 시행령」 제24조제1항제4호에 따라 고용된 근로자가 그 고용된 날 이전 3년 동안에 2년 이상 지역고용촉진 지원금 지급대상이었던 경우에는 지역고용촉진지원금이 지급되지 않습니다.
작성방법
1. ①란은 고용보험 사업장관리번호를 기재합니다. 2. ⑥란의 업종명 및 업종코드는 한국표준산업분류표(「통계법」 제22조에 따른 고시)상의 업종 및 업종코드(세세분류)에 의합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒤 쪽)
지역고용근로자 명부
연번	성명	주민등록번호	고용일	지정지역명 (지정지역 전입일)	월 예상지급 임금액
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
				( )
월 예 상 지 급 임 금 총 액					원