■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제52호의3서식] <개정 2019. 12. 31.>

년 제  차(   분기,   월)

임금피크제 지원금

신청서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간: 10일

신청인

①성명

②주민등록번호

③주소

(전화번호:                        )

④재직기간

⑤정년        세

사업장

⑥사업체명

⑦대표자

⑧업종명

⑨업종코드

⑩상시근로자수

명

⑪소재지

□□□-□□□

(전화번호:                )

임금

피크제

지원금

⑫임금피크제
도입연도

년

⑬피크연령

세

⑭본인 적용시점

년   월   일(    세)

⑮연간 피크임금

원

⑯분기 피크임금

원

⑰월 피크임금

원

신청

연도

(분기, 월)

임금

⑱신청연도

년(   분기)

(     월)

⑲신청연도

(분기,월)
근무기간

.    .  ~    .    .

⑳연도 임금총액

원

㉑분기 임금총액

원

㉒월 임금총액

원

징계처분 등 본인 귀책사유, 질병ㆍ부상, 휴업ㆍ휴직ㆍ휴가, 쟁의행위로 인한 감액 여부

㉓감액사유

㉔감액임금

원

신청내용

㉕조정임금

원

㉖임금차액

원

㉗임금감액비율

%

㉘신청액

원

㉙계좌번호

은행                                 (예금주:             )

근로자

확인

(※ 사업주가 대신 신청하는 경우만 해당합니다)

서명 또는 인

「고용보험법 시행령」 제28조의2 및 같은 법 시행규칙 제50조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

사업주

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장 귀하

※ 아래 난은 적지 않습니다.

접수	접수 연월일		. . .		접수번호
선람	담당		팀장		과장		청장 (지청장)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1.「고용보험법 시행령」 제28조의2제1항에 따른 임금피크제를 적용받는 근로자에 해당함을 증명하는 서류(최초로 신청하는 경우에만 첨부합니다) 1부

2.「고용보험법 시행령」 제28조의2제2항에 따른 피크임금과 해당 연도의 임금을 비교하여 임금이 100분의 10 이상 낮아진 사실을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

작성방법

1. ⑤정년은 현재 정년을 적습니다.

2. ⑩상시근로자 수는 임금피크제가 적용되는 날 전 1개월 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중의 가동 일수로 나누어 산정합니다.

3. ⑬피크연령은 임금피크제의 시행으로 임금이 최초로 감액되기 시작한 연도의 직전연도의 연령을 적습니다.

4. ⑭본인 적용시점은 사업장에서 임금피크제도를 시행함에 따라 적용근로자의 임금이 최초로 감액되는 시점을 적습니다.

5. 피크임금(⑮,⑯,⑰)은 당초의 피크임금에 이후 연도의 임금인상률(고용노동부장관이 고시)을 반영한 피크임금을 말합니다(원단위 버림).

※ 예시) 근로자 A의 당초 분기피크임금이 ’12년도 3,000만원일 경우 ’15년도 비교 시 당초 피크임금에 임금인상률(’13ㆍ’14년도 임금인상률)을 반영한 32,354,100원(3,000만원 × 103.5% × 104.2%)을 기재

<연도별 임금인상률>

구분	’06년	’07년	’08년	’09년	‘10년	‘11년	‘12년	‘13년	‘14년	‘15년
임금인상률(%)	4.8	4.8	4.9	1.7	4.8	5.1	4.7	3.5	4.2	4.4

※ 당초 피크임금: 임금피크제의 적용으로 임금이 최초로 감액된 날이 속하는 연도의 직전 연도 임금[연간 근로소득(비과세 제외)]

6. 신청연도(분기, 월) 임금총액(⑳,㉑,㉒)은「소득세법」제20조제1항의 근로소득에서 해당 연도(분기, 월) 임금피크제 지원금을 제외하고 산정한 금액을 적습니다.

7. ㉕조정임금은 [피크임금(⑮,⑯,⑰)]에서 90%를 곱한 금액을 적고, 1원단위는 버립니다.

8. ㉖임금차액은 [피크임금(⑮,⑯,⑰)]에서 [신청 연도(분기, 월) 임금총액(⑳,㉑,㉒) + 감액임금(㉔)]을 뺀 금액을 적습니다.(1원단위 버림)

9. ㉗임금감액비율은 [㉖임금차액÷피크임금(⑮,⑯,⑰)]으로 계산하며, 10% 미만인 경우는 지원대상에 해당하지 않습니다.(소수 셋째자리 반올림)

10.㉘신청액은 [㉕조정임금]에서 [신청연도(분기, 월) 임금총액(⑳,㉑,㉒) + 감액임금(㉔)]을 뺀 금액을 적되, 1,080만원(분기 270만원, 월90만원)을 한도로 하며, 신청 연ㆍ분기ㆍ월 임금과 지원금의 합이 고용노동부장관이 고시하는 금액을 초과하지 않는 범위에서 적습니다.(1원 단위 버림)

처리절차

신청인

처리기관

지방고용노동관서

신청서 작성

제출

▶

접수

(고용센터)

▲

▼

확인ㆍ검토

(고용센터)

▼

결재

(청장ㆍ지청장)

▼

지급

전산입력

(고용센터)