■ 고용보험법 시행규칙[별지 제58호의3서식] <개정 2021. 7. 1.>
일학습병행과정 지원금 신청서
※ 어두운 칸()은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호					접수일시						처리기간					10일
사업장 (훈련기관명)			사업장관리번호
			명칭									대표자
			소재지 (전화번호: )
훈련과정 정보
훈련기관명			훈련과정명					훈련실시기간				지원금 신청인원		수탁훈련기관에 지급한 비용
학습근로자 명단 및 지원 신청금 세부내역
성 명	생년월일			훈련과정명		훈련기간	신청금 내역
							총액			훈련비					숙박비		식비	훈련 장려금
										도제식 현장 교육훈련			사업장 외 교육훈련
합 계
계좌번호				은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제41조 및「고용보험법 시행규칙」 제60조제2항제2호에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인(사업주 또는 훈련기관)									(서명 또는 인)
한국산업인력공단(○○지역본부ㆍ지사)									귀중
첨부서류		학습근로자 임금 등 급여 지급 확인 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]