■ 고용보험법 시행규칙[별지 제64호서식] <개정 2012.12.27>
실업자취업훈련비 대부 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간: 10일
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
최근 실직 전 직장	회사명	전화번호
직위
실업일(폐업일) 년 월 일
고용보험가입사업장 여부 [ ] 가입, [ ] 미가입
실업자 여부 확인	실직기간 . . . ~ . . . ( 년 월)
융자금, 보조금수혜 사실 여부 및 금액 [ ] 없음, [ ] 있음( 만원)
사업자등록 유무 [ ] 없음, [ ] 있음
수강훈련기관	훈련기관명	주소 (전화번호: )
훈련과정명	훈련기간 . . . ~ . . .
수강료 만원 ※ 천원 단위 미만 버림
신용불량 거래자 등록사실	[ ] 등록 중 [ ] 해제 [ ] 없음
대부신청 금액	만원 ※ 천원 단위 미만 버림	지정금융기관
「고용보험법 시행령」 제47조제4항 및 같은 법 시행규칙 제69조제1항에 따라 위와 같이 훈련비 대부를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	훈련수강 및 수강료(자기비용 부담분) 등에 관한 증거서류 1부 (예, 현금영수증, 본인카드 매출전표, 무통장입금증, 통장이체내역 등)	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
공지사항
이 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화(휴대전화) 번호로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관					협조기관 (은행)
						지방고용노동관서
	신청서						▶	접수
									(고용센터)
								▼
								확인ㆍ검토
									(고용센터)
								▼
		통보		◀				결재				▶	통보
								(청장ㆍ지청장)