■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제79호서식] <개정 2021. 12. 31.>
	[ ] 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고서 [ ] 실업인정일 변경 신청서
접수번호		접수일	처리기간 : 즉시
신고인(신청인) (수급자격자)	성명	주민등록번호
주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
변경사항	변경(정정) 전	변경(정정) 후	변경(정정) 사유
「고용보험법 시행령」 제62조제4항ㆍ제65조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제6항ㆍ제88조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신고인 제출서류	1. 수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 수급자격증 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 초본(수급자격증 기재사항 변경ㆍ정정 신고의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인(신청인)	(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 변경ㆍ정정 신고 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신고인(신청인)은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 신고인(신청인) (서명 또는 인)
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	변경여부	[ ] 변경 [ ] 미변경
미변경 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]