■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제80호서식] <개정 2021. 12. 31.>
수급자격 인정명세서 발급 청구서
접수번호		접수일	처리기간 : 즉시
청구인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호 : 휴대전화 : )
최종이직(폐업) 사업장명
최종 이직(폐업)일	년 월 일
수급자격신청일	년 월 일
청구사유 (구체적으로 적습니다)
「고용보험법 시행령」 제62조제5항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제7항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 수급자격 인정명세서 발급 청구 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 청구인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 청구인 (서명 또는 인)
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	발급 여부	[ ] 발급 [ ] 미발급	발급일
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미발급 사유 :
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]