■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제81호서식] <개정 2021. 12. 31.>

수급자격 인정명세서

청구인

(수급자격자)

성명

생년월일

주소

최종이직사업장

최종이직일

수급자격신청일

수급기간만료일

소정급여일수산정

연번

사업장명

피보험고용기간

사업장별 피보험기간

1

2

3

4

5

총피보험기간

최종이직 시

연령

장애인해당여부

소정급여일수

급여기초임금일액산정

사업장명

임금지급

산정기간

~

~

~

~

계

~

~

~

~

계

총일수

일

일

일

일

일

일

일

일

일

일

임금명세

기본급

기타수당

상여금

연차수당

기타

평균임금

원

원

통상임금

원

원

급여기초임금일액

원

「고용보험법 시행령」 제62조제5항ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제7항ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 통지합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

공지사항

이 통지내용에 대하여 이견이 있는 경우에는 그 내용을 적어 통지한 지방노동관서에 제출하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]