■ 고용보험법 시행규칙[별지 제81호의2서식] <개정 2025. 7. 1.>

자영업자 수급자격 인정명세서

청구인

(수급자격자)

성 명

생년월일

주 소

최종 폐업사업장명

최종 폐업일

년      월      일

수급자격신청일

수급기간만료일

소정급여일수 산정

피보험기간 합산 내역

자영업자

연번

사업장명

피보험기간(보험료 납부 기간)

합계

1

일

2

3

근로자

예술인

노무제공자

연번

사업장명

피보험기간(고용기간)

합계

1

일

2

3

총 피보험기간

일

총 소정급여일수

일

자영업자 피보험기간에 따른

소정급여일수

일

근로자·예술인·노무제공자 피보험기간 합산에 따른 소정급여일수 추가분

일

급여 기초일액 산정

기준보수액

기간

기준보수 등급

금액

합산금액

급여 기초일액

(기준보수 합산금액 ÷ 총 피보험기간)

근로자·예술인·노무제공자 피보험기간 합산에 따른 소정급여일수 추가분에 대한 급여 기초일액

「고용보험법 시행령」 제62조제5항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제83조제7항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 알려 드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

공지사항

이 통지내용에 대하여 이견이 있는 경우에는 그 내용을 적어 통지한 지방노동관서에 제출하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]