■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제82호서식] <개정 2023. 6. 30.>
실업인정(국민연금 가입기간 추가 산입)신청서
※ 3쪽의 작성방법을 읽고 1쪽 및 2쪽 모두 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일시	처리기간	5일
신청인 (수급자격자)	①성명	②주민등록번호							-
③주소 [휴대전화번호(없는 경우 전화번호): ]
④지정된 출석일(실업인정일)	⑤실업인정대상기간
⑥지급계좌	신규신청[ ] 변 경 [ ]	은행명: 예금주: 계좌번호: ※ 계좌가 압류되어 있다면, "압류방지 전용통장"을 발급받아서 적습니다.
⑦ 실업인정 대상기간 중의 취업사실 등 확인	근로사실 및 소득발생	없음[ ]
있음[ ]	근로 또는 소득 내용 [ ] 근로날짜 [ ] 소득금액 [ ] 소득예정금액 [ ]
사업자등록 (자영업개시)	[ ] 없음 [ ] 있음 (등록일(시작일): 사업내용: )
산재휴업급여	[ ] 없음 [ ] 있음 (수급기간: )
⑧ 실업인정 대상기간 중의 재취업활동 확인	구직활동	일자	업체명	전화번호	직종	구직방법	구직활동 결과
자영업 준비활동
취업(예정)내역	[ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ]
구직활동 외 활동사항	내용	[ ] 고용센터 집체교육 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 집단상담 프로그램 [ ] 직업훈련 수강	[ ] 취업확정자 [ ] 사회봉사활동 참여자 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 재취업활동 없는 자
[ ] 기타 [ ]
⑨구직급여 지급 결정 시 통지 방법 ※ 전자우편 등으로 통지 받기를 희망하는 경우	[ ] 휴대전화 문자메시지 [ ] 전자우편(이메일: )
「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항ㆍ제69조의9ㆍ제77조의5제2항ㆍ제77조의10제2항, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제84조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 실업인정을 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
☞ 2쪽에 추가 작성란 있습니다. ※아래의 난은 작성하지 않습니다.
실업인정 유형	[ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족의 청구에 따른 실업인정
지급 사항	처리	실업인정일수		구직급여 산출명세		지급액
미지급사유
결재	담당	팀장	과장	청장ㆍ지청장	결재연월일
				. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

				(3쪽 중 2쪽)
첨부 서류	1. 수급자격증 1부 2. (상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 구직활동 내역서 등 「고용보험법 시행규칙」 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 「고용보험법 시행규칙」 제91조에 따른 직업능력개발 훈련 등 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부				수수료 없음
[국민연금 가입기간 추가 산입 신청] (구직급여 수급 개시일 기준 만 60세 이상인 사람 제외) ※ 국민연금 가입기간 추가 산입 신청을 이미 한 경우에는 빈칸으로 둡니다. ※ 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하지 않으려는 경우에는 신청하지 않음에 체크합니다. ※ 국민연금 가입기간 추가 산입은 국민연금공단에 직접 신청할 수도 있습니다.
① 구직급여 수급기간에 대한 국민연금 가입기간 추가 산입 신청 여부			[ ] 신청함 [ ] 신청하지 않음
② 국민연금 가입기간 추가 산입 신청에 따른 국민연금 보험료 중 본인부담금 납부 고지서 수령 방법			[ ] 우편 [ ] 전자우편 (주소: ) [ ] 휴대전화 등을 통한 전자전송
③ 국민연금 보험료 중 본인부담금 자동이체 희망 여부(구직급여 수급 계좌에서 자동 출금됩니다.)			[ ] 희망함 [ ] 희망하지 않음
④ 본인은 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 「국민연금법 시행령」 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다. (고소득자 또는 고액재산가는 지원이 제외됩니다)			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
「고용보험법 시행규칙」 제107조의2에 따라 위와 같이 국민연금 가입기간 추가 산입을 신청하고, 국민연금 가입기간 추가 산입을 위한 보험료 지원 대상 파악을 위해 담당 직원이 ｢국민연금법 시행령｣ 제25조의2에 따른 재산 또는 소득을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다.
위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제61조 및 제62조에 따라 구직급여 지급이 중지되고 받은 구직급여액에 상당하는 금액을 반환해야 하며, 그 금액의 2배 또는 5배 이내의 금액을 추가로 징수할 수 있습니다. 또한, 같은 법 제116조에 따라 5년(3년) 이하의 징역 또는 5천만원(3천만원) 이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 실업인정 신청 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 신청인 (서명 또는 인)
☞ 3쪽의 작성방법을 참고하여 1, 2쪽을 작성하기 바랍니다.

(3쪽 중 3쪽)
작성방법
1. 실업인정 신청서는 매 실업인정일마다 작성합니다. 2. ①ㆍ②ㆍ③란은 모두 적습니다. 3. ⑤란에는 이전 실업인정일의 다음 날부터 출석일(실업인정일)까지의 기간을 적습니다. 4. ⑥란에는 최초 실업인정 시의 지급계좌를 적으시고, 그 이후부터는 변동사항이 있을 때만 적습니다("압류방지 전용통장" 발급은 실업인정 업무 담당자에게 문의하기 바랍니다). 5. ⑦란의 근로사실 및 소득발생란 작성방법<아래의 내용을 반드시 확인> - 실업인정 대상기간 중 일(공공근로, 일용, 아르바이트, 예술인, 노무제공자 등 취업형태 구분 없이 모두 작성)을 했거나 소득이 발생했다면 있음을, 없으면 없음을 선택합니다. - 있음을 선택 경우에는 아래 내용에 따라 오른쪽 칸의 내용을 적습니다. - 근로 또는 소득 내용: 어떤 일을 했는지 또는 어떤 일을 해서 소득이 발생했는지 적습니다.(실업인정 대상기간 중에 한 일 또는 발생한 소득만 적습니다) - 근로날짜: 실업인정 대상기간 중 일한 날의 날짜를 모두 적습니다. - 소득금액: 실업인정 대상기간 중 받은 소득의 총액을 적습니다. - 소득예정금액: 실업인정 대상기간 중 일을 했지만 아직 소득이 발생하지 않은 때에는 실업인정 대상기간 중 일을 하고 받기로 예정된 금액을 적습니다. 6. ⑦란 중 사업자등록란에는 본인 명의로 된 사업자등록 또는 별도의 사업자 등록은 하지 않았더라도 자영업을 시작한 경우 그 내용을 적습니다. 7. ⑦란 중 산재휴업급여란은 실업급여를 받고 있는 현재 산업재해로 인한 급여를 받고 있거나 받을 예정이면 적습니다. 8. ⑧란 중 자영업 활동계획란은 자영업계획이 있는 사람만 적습니다. 9. ⑧란 중 취업(예정)내역란은 취직 또는 자영업이 확정된 경우에 적습니다.
유의사항 (국민연금 가입기간 추가 산입 신청)
1. 국민연금 가입기간 추가 산입이란 구직급여 수급자가 국민연금보험료 납부를 희망하는 경우 그 기간을 국민연금 가입기간으로 산입하는 제도로서, 국민연금공단에서 지원 대상 여부를 확인하여 처리 결과를 통보합니다. 2. 구직급여를 지급받은 누적일수가 30일이 될 때마다 1개월 단위로 국민연금보험료를 지원하며, 해당 월의 국민연금보험료 중 신청인이 보험료의 1/4을 부담하면 나머지 보험료인 3/4이 지원됩니다.
처리절차
<실업인정 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	확인ㆍ검토		→	급여 지급 여부 결정ㆍ통지	→		급여 수급
	신청인		고용센터		고용센터			고용센터			신청인
<국민연금 가입기간 추가 산입 신청>
	신청서 작성	→	접수	→	전산입력		→	산입여부 결정ㆍ통지	→		통지서 수령
	신청인		고용센터			고용센터		국민연금공단			신청인