■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제84호서식] <개정 2025. 7. 1.>
실 업 인 정 특 례 신 청 서
(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 1일
신청인 (수급자격자)	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: , 휴대전화번호: )
특례신청사유	[ ] 섬 거주자 [ ] 정보통신망을 통한 실업인정 신청자 [ ] 해외에서의 재취업활동을 위한 실업인정 신청자
실업인정 신청방법	[ ] 우편 [ ] 팩스 [ ] 정보통신망
「고용보험법 시행령」 제65조제8호ㆍ제9호ㆍ제10호, 제93조의2, 제104조의8제8항 및 제104조의15제8항과 같은 법 시행규칙 제89조제1항ㆍ제2항ㆍ제3항, 제115조의5, 제125조의4 및 제125조의10에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	사증 사본 등 해외에서의 재취업활동을 위해 해외 체류 예정임을 증명하는 서류(해외에서의 재취업활동을 위한 실업인정특례 신청자만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	[ ] 인정 [ ] 불인정	불인정 이유 :
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)
해외재취업활동계획 ※ 해외에서의 재취업활동을 위한 실업인정특례 신청자만 작성합니다.
체류목적		체류지역		출국예정일
해외취업 희망직종①		해외취업 희망직종②		해외취업 희망직종③
비자	[ ] 무비자 [ ]비자있음(비자 유형기재 : )
해외체류 예정기간	0000 . . . ~ 0000 . . .
해외취업활동 세부계획 (별지작성가능)
유의사항
1. 체류목적이 해외 취업이 아닌 경우 또는 해외재취업활동계획이 구체적이지 않거나 불성실하게 작성된 경우에는 해외에서의 재취업활동을 위한 실업인정 특례 인정이 제한될 수 있습니다. 2. 해외에서의 재취업활동은 불가피하게 해외 현지에서 수행할 수밖에 없는 구직활동(대면 면접 등)만 인정됩니다. 3. 정해진 실업인정일 당일에 해외 현지에서 직접 수행한 면접 등 구직활동 증빙자료를 첨부하여 고용24(www.work24.go.kr)를 통해 실업인정신청서를 전송해야 합니다. 4. 모든 수급자는 고용센터 의무출석일에 출석하여 실업인정을 받아야 하며, 해외 체류 중인 경우에도 의무 출석 회차로 지정된 실업인정일에는 직접 출석하여 실업인정을 받아야만 구직급여가 지급됩니다. 5. 해외 체류 중 실업인정 대상기간에 근로사실 또는 소득이 발생하면 실업인정일에 반드시 신고해야 합니다. * 본인이 직접 실업인정을 신청하지 않거나 근로사실 및 소득을 사실대로 신고하지 않을 경우 「고용보험법」 제61조에 따라 구직급여 지급이 중지되고, 같은 법 제62조에 따라 지급받은 구직급여액의 전부 또는 일부를 반환해야 할 수 있으며 그 금액의 2배 또는 5배 이내의 금액을 추가로 징수할 수 있습니다. 또한, 같은 법 제116조에 따라 5년(3년) 이하의 징역에 처하거나 5천만원(3천만원) 이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.
신청인 (서명 또는 인)

(3쪽 중 3쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 실업인정 특례 신청 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신 청 인										처리기관
										지방고용노동관서
	신청서 작성					제 출						▶	접 수
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														▼
													확인ㆍ검토
													(고용센터)
														▼
													결 재
													(청장ㆍ지청장)
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					통 지								전산입력
													(고용센터)