■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제85호서식] <개정 2025. 7. 1.>

실업인정특례

[ ] 인  정

[ ] 불인정

통지서

신청인

(수급자격자)

성명

생년월일

주소

특례 인정 이유

[  ] 섬 거주자             [  ] 정보통신망을 통한 실업인정 신청자   [  ] 해외에서의 재취업활동을 위한 실업인정 신청자

특례 불인정 이유

실업인정 지정일

년     일     일(     요일)

실업인정 신청방법

[  ]우편

[  ]팩스

[  ]정보통신망

유의사항

1. 섬 거주자로서 우편 또는 팩스를 이용하여 실업인정을 신청하려는 수급자격자는 실업인정 지정일부터 7일 이내에 우편 또는 팩스를 이용하여 실업인정을 신청하시기 바랍니다.

※ 이 경우 우체국 소인이 찍힌 날 또는 발송일을 접수일로 봅니다.

2. 정보통신망을 통하여 실업인정을 신청하려는 수급자격자(해외에서의 재취업활동을 위한 실업인정 신청자를 포함합니다)는 실업인정 지정일에 공인인증서를 활용하여 정보통신망을 통하여 직접 신청하시기 바랍니다.

「고용보험법 시행령」 제65조제8호ㆍ제9호ㆍ제10호, 제93조의2, 제104조의8제8항 및 제104조의15제8항과 같은 법 시행규칙 제89조제5항, 제115조의5, 제125조의4 및 제125조의10에 따라 위와 같이 인정(불인정)함을 알려드립니다.

년       월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청(실업인정특례의 인정 또는 불인정 결정을 한 기관)을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   팩스번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]