■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제86호서식] <개정 2021. 12. 31.>
수급기간	[ ] 연기사유 [ ] 연기사유 변경 등	신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
피보험자 또는 수급자격자	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
이직(폐업)일
대리인	성 명	주민등록번호
주 소 (전화번호: )
피보험자 또는 수급자격자와의 관계
대리사유
연기사유	[ ] 임신ㆍ출산ㆍ육아 [ ] 배우자의 질병ㆍ부상 [ ] 배우자의 국외발령 등에 따른 동거목적 거소이전 [ ] 「병역법」에 따른 의무복무	[ ] 본인의 질병ㆍ부상 [ ] 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병ㆍ부상 [ ] 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 [ ] 「재난 및 안전관리 기본법」 제38조에 따른 심각 경보 발령
(구체적 사유)
연기기간	. . . ~ . . .
「고용보험법 시행령」 제71조제1항ㆍ제4항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제93조제1항ㆍ제3항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 수급자격증(수급자격증을 발급받은 경우만 첨부합니다) 1부 2. 수급기간 연기 통지서(수급기간 연기사유 등 변경 신고의 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없음
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	수급기간 연기기간
연기 후 수급기간만료일
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

							(뒤쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 수급기간 연기 신고 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신고인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 신고인 (서명 또는 인)
처리절차
신고인				처리기관
				지방고용노동관서
	신 고				▶	접 수
								(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
								(고용센터)
						▼
						결 재
								(청장ㆍ지청장)
						▼
	통 보	◀				전산입력
						(고용센터)