■ 고용보험법 시행규칙[별지 제89호서식] <개정 2024. 12. 31.>
개별연장급여 신청서
※ 색상이 어두은 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
신청인 (수급자격자)	① 성 명	② 주민등록번호
③ 주 소 (전화번호: 휴대전화: )
배우자	④ 성명	⑤ 주민등록번호
직업안정 기관의 직업소개 등에 응한 사항	⑥ 소개 등 일시	⑦ 명세(구인처 등)	⑧ 채용되지 아니한 이유
부양가족 사항	⑨ 관계	⑩ 성명	⑪ 주민등록번호	⑫ 장애인여부
「고용보험법 시행령」 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제95조에 따라 위와 같이 개별연장급여를 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 않습니다.
처 리	검토의견		인정
불인정
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. ① ~ ③란은 신청인에 관한 해당사항을 적습니다. 2. ④ ~ ⑤란은 배우자가 있는 경우에만 적습니다. 3. ⑥ ~ ⑧란은 직업안정기관의 장의 직업소개(직업안정기관의 장이 실시하는 심층상담이나 집당상담에 참여한 경우를 포함합니다)에 3회 이상 응하였으나 취업되지 않은 경우에 적습니다. 4. ⑨ ~ ⑫란은 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 부양가족을 적습니다. 가. 18세 미만이나 65세 이상인 사람 나. 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 장애인 다. 1개월 이상의 요양이 요구되는 환자 라. 소득이 없는 배우자 마. 학업 중인 사람으로서 고용노동부장관이 정하여 고시하는 사람
신청인 제출서류	전ㆍ월세계약서, 무료임대주택 확인서, 원천징수 영수증, 회사 급여명세서 사본 등 본인ㆍ배우자의 재산규모를 확인할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	주민등록표 등본, 지방세세목별과세(납세)증명서(재산세)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
배우자	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
신청인	처리기관
지방고용노동관서
	신 청			▶	접 수
	(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결 재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지 급	◀			전산입력
	(고용센터)