■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제90호서식] <개정 2021. 12. 31.>

미지급 실업급여 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

사망한

수급자격자

성명

주민등록번호

사망일

년        월        일

청구인

성명

주민등록번호

주소

(전화번호:                 휴대전화:                   )

사망한 수급자격자와의 관계

미지급

실업급여

종류

청구금액

비  고

계좌번호

은행                               (예금주:                )

「고용보험법 시행령」 제76조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제100조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다.

년        월        일

청구인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

청구인

제출서류

1. 사망진단서 등 사망사실을 증명할 수 있는 서류 1부

2. 가족관계증명서 및 기본증명서 각 1부(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 어려운 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인 사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다.

① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등

② 수집하는 개인정보의 항목: 청구인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처

③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 미지급 실업급여 청구 후 3년

④ 동의 거부 권리 등 안내: 청구인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?  [  ] 동의함    [  ] 동의안함

청구인                      (서명 또는 인)

처리절차

청구서 제출		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	지 급

청구인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]