■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제93호서식] <개정 2021. 12. 31.>

실업급여 지급제한, 반환명령 및 추가징수 결정 통지서

수급

자격자

성명

생년월일

주소

사업주

회사명

소재지

실업급여의 종류

부정

수급

① 부정으로 지급받은 금액

② 추가징수금액

③ 지급중지일 이후 지급액

④ 1회 부정으로 인한 반환금액

⑤ 부당이득으로 인한 반환금액

납부할 금액(①+②+③+④+⑤)

납 부 방 법

1. 일시 납부          2. 분할 납부(    회)

지급중지(제한)일

지급 제한, 반환명령 및 추가징수

결정내용과 사유

귀하에게 지급된 구직급여는 「고용보험법」 제61조, 제62조, 제69조의9 및 제77조의5제2항ㆍ제77조의10제2항에 따라 지급 제한, 반환명령 및 추가징수하기로 결정하였으므로, 같은 법 시행령 제81조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제106조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 통지하오니 관할 지방고용노동관서 기금수입징수관 명의로 납입고지서가 송달되면 위“납부할 금액”을 납부해 주시기 바랍니다.

년     월     일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]