■ 고용보험법 시행규칙[별지 제98호서식] <개정 2024. 7. 1.>

광역 구직활동비 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

청구인

(수급자격자)

성명

주민등록번호

주소

(전화번호:                            )

(휴대전화:                            )

방문

사업장

명 칭

소재지(전화번호)

구인자로부터

지급받은 비용

사업장확인
(서명 또는 인)

교통편 이용 명세(광역구직활동 거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 적습니다)

계좌번호

은행

(예금주:              )

「고용보험법 시행령」 제89조ㆍ제93조의2, 같은 법 시행규칙 제112조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

첨부서류

운임 영수증, 숙박료 영수증 등 광역 구직활동을 증명할 수 있는 서류 또는 자료(직업안정기관의 장이 요구하는 경우만 해당합니다)

수수료

없음

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  ([  ] 동의함    [  ] 동의안함)

신청인                  (서명 또는 인)

※ 아래 난은 적지 않습니다.

처 리

광역구직 활동비

지급결정사항

산출명세

지급액

미지급사유

결 재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.   .   .

처리절차

신청서 제출		‣	접수		‣	확인ㆍ검토		‣	결재		‣	전산입력		‣	지급

신청인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]