■ 고용보험법 시행규칙[별지 제99호서식] <개정 2024. 7. 1.>

이주비 청구서

접수번호

접수일

처리기간 : 5일

청구인

(수급자격자)

성명

주민등록번호

이주 전 주소

이주 후 주소

(전화번호:                         )

(휴대전화번호:                         )

취직사업장

(직업훈련기관)

명칭

소재지

(전화번호:                          )

취업일

(수강개시일)

근로계약기간(훈련수강기간)

사업주로부터 지급받은 금액

위의 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일

확인자(사업주)

(서명 또는 인)

이주한 일자

이주한 거리

계좌번호

은행

(예금주:              )

「고용보험법 시행령」 제90조ㆍ제93조의2 및 같은 법 시행규칙 제114조ㆍ제115조의5에 따라 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

첨부서류

영수증 등 이사화물의 운송 명세(이동구간ㆍ이동거리ㆍ운송비 등을 말합니다)를 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조의제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인                  (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  ([  ] 동의함    [  ] 동의안함)

신청인                  (서명 또는 인)

※ 아래 난은 적지 않습니다.

처 리

이주비 지급

결정사항

산출명세

지급액

미지급사유

결 재

담당

팀장

과장

청장ㆍ

지청장

결재 연월일

.    .    .

처리절차

신청서 제출		‣	접수		‣	확인ㆍ검토		‣	결재		‣	전산입력		‣	지급

신청인

(고용센터)

(고용센터)

(청장ㆍ지청장)

(고용센터)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]