■ 고용보험법 시행규칙[별지 제104호서식] <개정 2011.9.16>

□ 육아휴직  □ 육아기 근로시간 단축

급여 과오급 반환결정 통지서

신청인

성 명

생년월일

주 소

사업주

회사명

소재지

과오급결정사유

과오급으로 인한 반환금액

납부방법

[   ] 일시납부

[   ] 분할납부(   회)

귀하에게 지급된 육아휴직(육아기 근로시간 단축) 급여는 「고용보험법」 제62조제3항 및 같은 법 제74조에 따라 징수하기로 결정하였으므로 같은 법 시행령 제81조, 제97조, 제104조의3 및 같은 법 시행규칙 제120조제2항에 따라 위와 같이 통지하오니 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(○○지청)장	직인

[심사청구 안내]

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

기안자(직위/직급)   서명

검토자(직위/직급)   서명

결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호

주소

/ 홈페이지 주소

전화번호 (  )

FAX번호 (  )

/ 담당자의 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]