■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호서식] <개정 2025. 2. 21.>
출산전후휴가 급여등 신청서( 회차)
[ ] 출산전후휴가 [ ] 유산ㆍ사산휴가 [ ] 배우자 출산휴가 [ ] 난임치료휴가
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간: 14일
1. 신청인 정보
① 성명	② 주민등록번호
③ 주소 및 연락처 (연락처: )
④ 출산일(출산예정일, 유산ㆍ사산일) 년 월 일	⑤ 영아의 주민등록번호
⑥ 다태아(多胎兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑦ 미숙아(未熟兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
2. 신청내용
⑧ 이번 회차 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑨ 급여 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 확인사항
⑩ 위 신청기간 중 통상임금에 해당하는 금품을 사업주로부터 받은 사실이 있습니까?
[ ]예 (기간: . 금액: 원 ) [ ]아니오
⑪ 급여 신청기간 중에 조기 복직 또는 퇴사한 사실이 있습니까? [ ]예 [ ]아니오 ※ ‘예’를 선택한 경우 아래 란에서 해당되는 곳에 √표시를 하고, 해당 내용을 적습니다.
[ ] 조기복직	조기복직일:
[ ] 퇴사	퇴사일:
⑫ 급여 신청기간 중에 다른 사업장에서 근로소득 또는 자영업을 통한 사업소득 활동을 한 사실이 있습니까? [ ]예 [ ]아니오 ※ ‘예’를 선택한 경우 아래 란에서 해당되는 곳에 √표시를 하고, 해당 내용을 적습니다.
[ ] 근로소득	소득활동기간: , 총 소득액: 원
[ ] 사업소득	소득활동기간: , 총 소득액: 원
ㆍ 근로소득의 경우 주당 근로시간: 주 시간
⑬ 신청기간 연장 사유(출산전후휴가 등의 기간이 종료된 후 12개월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
4. 서명 및 날인
「고용보험법」 제75조 및 같은 법 시행규칙 제121조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1.「고용보험법 시행규칙」 제123조에 따른 출산전후(유산ㆍ사산)휴가 확인서(최초 1회만 제출합니다) 또는 배우자 출산휴가(난임치료휴가) 확인서 1부 2. 통상임금을 확인할 수 있는 자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 휴가기간 동안 사업주로부터 금품을 지급받은 경우 이를 확인할 수 있는 자료 4. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 출산전후휴가 급여: 「근로기준법 시행규칙」 제12조의2제1항에 따른 미숙아를 출산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서 1부(미숙아의 출산으로 출산전후휴가를 받은 경우만 해당합니다) 나. 유산ㆍ사산휴가 급여: 유산이나 사산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부 다. 난임치료휴가 급여: 난임치료를 받은 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본 또는 가족관계등록전산정보
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  ([  ] 동의함    [  ] 동의안함)

신청인                      (서명 또는 인)

작성방법

◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여, 유산ㆍ사산휴가 급여, 배우자 출산휴가 급여 및 난임치료휴가 급여는 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가, 배우자 출산휴가 또는 난임치료휴가 종료일부터 12개월 이내에 신청해야 합니다.

※ 다만, 천재지변 등의 사유로 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가, 배우자 출산휴가 또는 난임치료휴가 급여를 신청할 수 없었던 사람은 그 사유가 끝난 후 30일 이내에 신청해야 합니다.

1. 출산전후휴가 급여등의 신청은 회차별(1, 2, 3, 4회차)로 구분하여 적습니다(단, 배우자 출산휴가 급여와 난임치료휴가 급여는 회차를 기재하지 않습니다).

2. ④란에는 출산(예정)일 또는 유산ㆍ사산일을 적습니다.(난임치료휴가의 경우에는 ④란을 작성하지 않습니다)

3. ⑤란에는 영아의 주민등록번호를 적되, 2명 이상 출산한 경우에도 1명의 주민등록번호를 적습니다.
태아, 외국인인 경우에는 ⑤란에 111111-1111111로 적습니다.(유산ㆍ사산휴가 또는 난임치료휴가의 경우에는 ⑤란을 작성하지 않습니다)

4. ⑥란은 다태아(2명 이상) 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다(출산전후휴가 부여일 및 급여지급기간이 늘어납니다).

5. ⑦란은 미숙아를 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다(출산전후휴가 부여일 및 급여지급기간이 늘어납니다).

6. ⑧란에는 사업주로부터 부여 받은 총 휴가기간 중 이번 급여 신청에 해당하는 기간을 적습니다.

7. ⑨란에는 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적어야 합니다.

8. ⑩란에는 출산전후휴가 급여등을 신청하는 기간 중 사업주로부터 통상임금에 해당하는 금품을 지급받은 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간과 금액을 적습니다.

9. ⑪란은 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가, 배우자 출산휴가, 난임치료휴가 중 조기에 복직 또는 퇴사한 경우에만 적습니다.

10. ⑫란은 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 중 다른 사업장에서 근로소득 또는 자영업을 통한 소득이 있었던 경우에만 적습니다. 급여신청기간 중 근로소득 및 사업소득이 있었던 경우에는 해당 소득활동 기간과 소득금액을 적되, 근로소득이 있었던 경우에는 주당 근로시간까지 적습니다(배우자 출산휴가 또는 난임치료휴가의 경우에는 ⑫란을 작성하지 않습니다).

11. ⑩란부터 ⑫란까지를 사실대로 적지 않으면 부정수급으로 결정되어 수급한 급여액을 반환해야 하고, 그 급여액의   2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

12. ⑬란 작성 시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존속ㆍ직계비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른  의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

처리절차
사업주			신청인					처리기관
								지방고용노동관서
	출산전후휴가 등 확인서 작성			▶	출산전후휴가 급여등 신청서 작성		제출			▶	접수
					▲						(고용센터)
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							지급				전산입력
											(고용센터)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]