■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제105호의3서식] <개정 2025. 2. 21.>
출산전후급여등 [ ]예술인 [ ]노무제공자	신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간: 14일
1. 신청인 정보
	① 성명	② 주민등록번호
	③ 주소 및 연락처 (연락처: )
④ 임신기간(유산ㆍ사산인 경우에만 표시)
[ ] 11주 이내	[ ] 12주~15주	[ ] 16주~21주	[ ] 22주~27주	[ ] 28주 이상
	⑤ 출산일(출산예정일, 유산ㆍ사산일) 년 월 일	⑥ 영아의 주민등록번호	⑦ 다태아(多胎兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑧ 미숙아(未熟兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑨ 출산전후급여등 지급기간 (출산일을 포함하여 출산 후 45일 이상이 되도록 하여 연속하는 총 90일을 설정합니다)	전체 기간 (총 90일, 미숙아인 경우 100일, 다태아인 경우 120일)	년 월 일 ~ 년 월 일
첫 번째 30일 중 지급기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
두 번째 30일 중 지급기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
세 번째 30일 중 지급기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
네 번째 30일 중 지급기간 (미숙아 또는 다태아인 경우에만 작성)	년 월 일 ~ 년 월 일( 일)
	⑩ 월평균보수 [출산일 또는 유산ㆍ사산일 이전 1년(출산일 또는 유산ㆍ사산일 현재 피보험자가 아닌 사람의 경우에는 18개월) 간 보험료를 납입한 보수 기준]	원
2. 신청내용
⑪ 이번 회차 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑫ 급여 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 확인사항
⑬ 출산전후급여등의 지급기간에 노무제공을 통한 소득 또는 자영업을 통한 소득이 있습니까?
[ ] 예 (기간: 금액: 원 ) [ ] 아니오
⑭ 출산전후(유산ㆍ사산)급여 지급기간에 예술인 또는 노무제공자로서 사업주로부터 지급받은 금품이 있습니까?
[ ] 예 (금액: 원 ) [ ] 아니오
⑮ 신청기간 연장 사유(출산 또는 유산ㆍ사산을 한 날부터 12개월이 경과하여 신청하는 신청자만 적습니다)
4. 서명 및 날인
「고용보험법」 제77조의4ㆍ제77조의9 및 같은 법 시행규칙 제125조의5ㆍ제125조의11에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 출산의 경우: 다음 각 목에 따른 서류 가. 출산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 출산증명서 1부 나. 미숙아를 출산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서 1부(미숙아를 출산한 경우만 해당합니다) 2. 유산 또는 사산의 경우: 유산 또는 사산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부 3. 지급기간 중 노무제공 또는 자영업으로 발생한 소득이 있는 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 1부 4. 지급기간에 예술인 또는 노무제공자로서 해당 사업주로부터 지급받은 금품에 관한 서류 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
				신청인							(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? ([ ] 동의함 [ ] 동의안함) 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후(유산ㆍ사산)급여는 출산 또는 유산ㆍ사산을 한 날부터 12개월 이내에 신청해야 합니다. ◎ 「고용보험법」 제77조의4 또는 제77조의9에 따른 출산전후급여등은 고용보험에 가입하여 지급요건을 충족한 예술인 또는 노무제공자에게 지급합니다. 1. 출산전후급여등의 신청은 회차별(1, 2, 3, 4회차)로 구분하여 적습니다. 2. ①란, ②란 및 ③란에는 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소 및 연락처를 적습니다. 3. ④란은 의료기관에서 발행한 진단서상의 임신기간을 해당 부분에 표시합니다(유산 또는 사산한 경우에만 해당합니다). 4. ⑥란에는 영아의 주민등록번호를 적되, 2명 이상 출산한 경우에도 1명의 주민등록번호를 적습니다. 태아 또는 외국인인 경우에는 ⑥란에 111111-1111111로 적습니다(유산ㆍ사산휴가의 경우에는 기재하지 않습니다). 5. ⑦란은 다태아(2명 이상)를 출산한 경우 ‘[ ] 예’ 부분에 표시합니다. 6. ⑧란은 미숙아를 출산한 경우 ‘[ ] 예’ 부분에 표시합니다. 7. ⑨란에는 출산전후급여등을 지급받을 수 있는 기간을 적습니다. ‘전체 기간’에는 출산일을 포함하여 출산 후 45일(다태아인 경우 60일) 이상이 되도록 연속하는 90일(미숙아인 경우 100일, 다태아의 경우 120일)의 기간을 적고, ‘첫번째 30일 중 지급기간’에는 첫 번째 30일의 지급기간 중 노무제공을 하지 않는 등 지급요건을 갖춘 지급기간을 적습니다. 8. ⑩란의 월평균보수는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」에 따라 고용보험료를 납입한 보수액 기준으로 아래의 계산식을 따릅니다. ※ 월평균보수: 출산일 또는 유산ㆍ사산일 이전 1년(출산일 또는 유산ㆍ사산일 현재 피보험자가 아닌 사람의 경우에는 18개월) 간의 월평균보수의 합/종사개월수 9. ⑪란에는 총 지급기간 중 이번 급여 신청에 해당하는 기간을 적습니다. 10. ⑫란에는 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적습니다. 11. ⑬란은 ⑨란에 적시한 출산전후급여등을 지급받을 수 있는 기간에 노무제공 또는 자영업을 통한 소득이 있는 경우 ‘[ ] 예’ 부분에 표기하고 기간 및 금액을 적습니다(노무를 제공하지 않은 경우 ‘[ ] 아니오’ 부분에 표기). ※ 출산(유산ㆍ사산)일 전후 90일(미숙아인 경우 100일, 다태아인 경우 120일) 이내에 노무를 제공한 기간은 출산전후급여등을 지급하지 않는 것이 원칙이나, 노무제공 또는 자영업을 통한 소득이 고용노동부장관이 고시한 금액 미만인 경우에는 노무제공을 하지 않은 것으로 보아 출산전후급여등을 지급합니다. 12. ⑭란은 지급기간 중 노무를 제공하지 않았음에도 불구하고 사업주로부터 금품을 지급받았다면 ‘[ ] 예’ 부분에 표기하고 금액을 적습니다(없는 경우에는 [ ] 아니오 부분에 표기). 13. ⑮란의 연장사유는 천재지변, 본인, 배우자 또는 본인ㆍ배우자의 직계존속ㆍ직계비속의 질병이나 부상, 범죄 혐의로 인한 구속이나 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.
처리절차
신청인						처리기관
						지방고용노동관서
		출산전후급여등 신청서, 노무 미제공 사실 확인서 작성			제 출				▶	접수
		▲								(고용센터)
										▼
										확인ㆍ검토
										(고용센터)
										▼
										결재
										(청장ㆍ지청장)
										▼
					지급					전산입력
										(고용센터)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]